2型糖尿病并发代谢综合征与糖尿病肾损害的关系

阮 园 吴天凤 袁 放 江 缨 俞晓映

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

近年来,2型糖尿病(T2DM)在国内外的发病率呈不断上升的趋势。糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一,其发生发展均较隐匿,已经成为国内继慢性肾小球肾病之后第二大慢性肾衰的病因,相关医疗费用逐年提高。因此,在2型糖尿病患者中,如何早期预防、早期发现、早期治疗以便延缓肾功能恶化成为研究热点。本文探讨代谢综合征不同组份对2型糖尿病肾损害的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月～2011年6月浙江医院内分泌科2型糖尿病125例,符合2009年ADA糖尿病诊断标准。入选条件：年龄18～75岁(其中男94例,女31例),排除其他原因肾脏疾病,继发性糖尿病,继发性高血压,排除急性心脑血管事件,排除急性期感染,排除肝脏疾病。MS诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议[1],具备以下4项组成成分中的3项或全部者：(1)超重和(或)肥胖 BMI≥25.0(kg/m2);(2)高血糖 FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/d1)及(或)2hPG≥7.8 mmol/L(140mg/dl),及(或)已确诊为糖尿病并治疗者;(3)高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及(或)已确认为高血压并治疗者;(4)血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及(或)空腹血 HDL-C＜0.9mmol/L(35mg/dl)(男)或 ＜ 1.0mmol/L(39 mg/dl)(女)。早期糖尿病肾病(DN)入选标准：半年之内两次尿微量Alb/Cr比值均在30～300 mg/g之间,血肌酐小于1.5mg/dl,GFR≥60mL/(min·1.73m2),24小时尿白蛋白排泄小于300mg。按照不并发和并发MS分为DM组60例、DM+MS 3组 33例、DM+MS 4组 32例。在DM+MS 3组内再分为A组(并发MS1、2、3组)6例、B 组(并发 MS1、2、4组)10 例、C 组(并发MS2、3、4组)17例。

1.2 方法 所有病例测定临床指标：年龄、病程、性别、吸烟、体质量指数、血压、是否合并糖尿病视网膜病变(DR)。应用美国Beckman全自动生化分析仪测定：空腹血糖、血肌酐、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);应用美国Beckman lmmage 800特种蛋白分析仪测定：hs—CRP、α1酸性糖蛋白(AGP)、HAP、铜蓝蛋白(CP)、尿微量白蛋白、尿Alb/Cr。应用Sysmex HLC-723G7全自动糖化血红分析仪测定 HbA1c。应用Roche Cobas 6000电化学发光分析仪测定：血胰岛素、血C肽。通过公式计算HOMA-IR、EGFR。HOMA-IR指数公式：HOMAIR=空腹血浆胰岛素(mIu/L)×空腹血浆葡萄糖(mmol/L)/22.5。据 Cockcroft-Gault公式计算EGFR。CG公式为：GFR(mL/min·173m2)=(140-年龄)×体质量(Kg)×0.85(女性)/(72×肌酐浓度)。男性为(140-年龄)×体质量(Kg)×0.818(男性)/(72×肌酐浓度)。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0软件包处理数据,数据用均数±标准差表示。三组间比较应用单因素方差分析,两两比较采用 q检验。

2 结 果

2.1 DM、DM+MS3、DM+MS4三组临床资料(见表1)。

2.1.1 DM、DM+MS3、DM+MS4三组间年龄、病程、吸烟率、血糖、HbA1c、血 TC、LDL-C、DR 率 ,组间比较,无显著性差异。

2.1.2 DM+MS4与DM两组间,在C肽、胰岛素、HOMA-IR。舒张压,血肌酐水平有显著性差异(P＜0.05),余组间无显著性差异。随着MS组分增加,胰岛素抵抗水平增加,血压有上升趋势,肾功能有下降趋势。

2.1.3 DM、DM+MS3、DM+MS4三组间早期 DN发生率、尿Alb/Cr值有显著性差异,其中DM+MS3、DM+MS4与DM组均有显著性差异,DM+MS3、DM+MS4两组间无显著性差异。三组间尿微量白蛋白排出量均无显著性差异。随着MS组分增加,2型糖尿病早期肾损害的程度和比例均有上升。

2.1.4 DM+MS3、DM+MS4两组分别与DM组在CRP、HAP水平上有显著性差异(P＜0.05),余组间炎症因子均未见差异。随着MS组分增加,某些炎症因子水平有不同程度的上升。

表1 2型糖尿病并发MS组临床资料比较

2.2 DM+MS3组内部A、B、C三组临床资料(见表2)。

2.2.1 MS(A)组年龄大于MS(B)组(P＜0.05),MS(A)组病程分别大于 MS(B)组、MS(C)组(P＜0.05)。相对于血脂紊乱因素,并发有肥胖或高血压因素的患者病程及年龄均增加。

2.2.2 MS(C)组 TG、Cr值均小于 MS(B)组(P＜0.05),MS(C)组 HDL-C值大于MS(B)组(P＜0.01)。相对于高血压因素,肥胖因素会产生更多的血脂紊乱及血肌酐升高。

2.2.3 MS(A)组 CRP分别大于MS(B)、MS(C)两组(P＜0.05)。相对于血脂紊乱因素,并发有肥胖或高血压因素的患者炎症因子水平均有升高,但肥胖与高血压因素之间炎症因子水平无显著性差异。

2.2.4 三组间DN发生率无显著性差异。

表2 DM+MS3组中A、B、C三组的临床资料

3 讨 论

代谢综合征是以中心性肥胖、糖尿病或糖耐量异常、高血压、血脂紊乱以及胰岛素抵抗为共同病理生理基础,以多种代谢性疾病并发出现为临床特点的一组临床症候群。MS发病机制的中心环节就是胰岛素抵抗(IR)。临床研究表明：MS是导致大血管粥样硬化和心脑血管事件的重要因素,同时通过多种机制导致肾小球、肾脏小动脉、肾小管间质病变[2],最终共同作用形成慢性肾脏病变[3]。

既往多篇文献报道均提示MS和T2DM患者的UAE(尿微量白蛋白排泄率)均有上升;即使无心血管疾病和糖尿病肾病病史,T2DM并发MS患者UAE也会有进一步升高[4-5]。国内关于代谢综合征与糖尿病肾病关系的研究也得出类似的结果[6],但研究多采用国外代谢综合征的诊断标准,如美国2002年国家胆固醇教育计划成人治疗组报告Ⅲ(NCEPATPⅢ)标准。本文根据我国CDS诊断标准发现：在T2DM并发MS患者中,随着并发的MS组成成分的逐步增加,尿Alb/Cr值、早期DN的发生率、胰岛素抵抗程度、血压及血肌酐值均有上升,且变化具有统计学意义。因此,根据我国MS诊断标准,同样证实MS与早期DN的发生、发展密切有关。

此外,近年来MS与炎症病因之间的研究逐步深入。MS全球共识专家组已经着重推荐hs-CRP作为MS研究的重要指标[7]。国外研究发现hs-CRP与MS各组分之间均存在密切关系,且hsCRP水平随着糖尿病肾病的疾病发展逐步升高[8]。本研究中观察了炎症指标与T2DM并发MS患者各组之间的关系,结果发现：CRP、HAP在 T2DM并发MS组成成分增加时均有升高,且肥胖、高血压可能是其中主要的致炎症反应因素。HAP和hs-CRP均为炎症反应的标志物之一,HAP是在肝脏合成的酸性糖蛋白,也具有抗氧化应激、免疫抑制等广泛生物学作用。因此,可能众多炎症因子均参与了MS的发病机制,有待于我们进一步的研究。

综上所述,胰岛素抵抗和炎症反应在糖尿病肾病的发病过程中均起着重要的作用。2型糖尿病并发代谢综合征,随着MS组成成分的增加,尿Albr/Cr、早期DN发病率逐步递增,炎症因子参与了其中的发病机制,且MS中各个组分的测定值有一定差异。因此,在2型糖尿病临床治疗中,加大对高血糖、高血压、肥胖、血脂异常等多方面的综合干预治疗,有望改善早期肾损害的程度,延缓疾病进程。

[1] 项坤三,纪立农,向红丁,等.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.中国糖尿病杂志,2004,12(3)：156

[2] 管乐,郑少雄.代谢综合征与2型糖尿病肾病危险因素的关系.天津医科大学学报,2007,13(2)：232

[3] 侯敬涛.胰岛素抵抗与肾脏病的关系.周际内科学杂志,2008,35(2)：90

[4] Hanai K,Babazono T,Iwamoto Y.Renal manifestationsof metabolic syndrome in type 2 diabetes.Diabetes Res Clin Pract,2008,79(2)：318

[5] H.Yokoyama,M.Kuramitsu,S.Kanno,et al.Relationship between metabolic syndrome components and vascular properties in Japanese type 2 diabetic patients without cardiovascular disease or nephropathy.Diabetes Res Clin Pract,2007,75(2)：200

[6] 干军,冯雨,祝群,等.2型糖尿病合并代谢综合征与早期糖尿病肾病的相关性.南京医科大学学报(自然科学版),2007,(27)2：150

[7] 宋秀霞,纪立农.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义.中华糖尿病杂志,2005,13(7)：178

[8] E.S.Kang,H.J.Kim,C.W.Ahn,et al.Relationship of serum high sensitivity C-reactive protein to metabolic syndrome and microvascular complications in type 2 diabetes.Diab Res Clin Pratt,2005,69(2)：151