全膝关节置换术后隐性失血危险因素的分析

邱旭升,陈东阳,徐志宏,史冬泉,蒋青

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,江苏南京 210008)

我国在最近的20多年时间里全膝关节置换术取得了令人瞩目的成就,与发达国家相比差距在不断缩小。虽然全膝关节置换术使大部分晚期关节疾病患者关节功能得到满意的恢复,但是在实际工作中仍然存在一些问题,影响关节置换技术的临床效果及患者的功能恢复。

全膝关节置换术后患者的术中出血及术后引流往往会引起临床医生的重视,并得到很好的处理。但是在临床实践中,我们发现患者术后血色素的下降往往比我们想象的要大,这说明除了显性失血(术中出血及术后引流)之外,还有一部分的隐性失血,它们共同引起术后血色素的明显下降。文献研究表明隐性失血约占总失血量的50%左右[1,2]。国内关于隐性失血的研究较少[3],本文将研究全膝关节置换术后的隐性失血量,并分析影响隐性失血量的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月至2010年5月我院行初次单侧全膝关节置换术患者48例,其中女42例,男6例;年龄29～79岁,平均年龄65岁。其中43例为膝关节骨关节炎,5例为类风湿性关节炎。术前排除凝血功能障碍、外周血管病变以及同时行双侧全膝置换及翻修手术的患者。

1.2 手术技巧及术后处理 所有手术由两组医生完成。46例患者采用进口后交叉韧带替代型膝关节假体(GenesisⅡ),2例患者采用国产后稳定型 TC-Dynamic膝关节假体。所有患者采用全身麻醉及膝关节前正中入路及内侧髌旁入路。截骨原则：合适的假体大小、力线的恢复、软组织平衡及良好的髌骨轨迹。所有的髌骨未行置换,而是予以成形以适应假体的弧度,并用电刀烧灼髌骨周围以达到去神经支配。术中股骨及胫骨截骨完成后上气性止血带,用骨水泥将股骨及胫骨假体安装至准备好的骨面后松止血带并止血,关闭伤口并常规放置引流。所有患者术中均进行输血。

术后予以预防感染及消肿、止痛治疗。患膝周围置冰袋并抬高患肢。术后复查血常规决定是否需要再次输血(小于9g/dL)。预防深静脉血栓方案：低分子肝素、弹力袜及早期活动。康复锻炼在专业康复师指导下进行。引流管在术后48～72 h拔除。

1.3 数据测量 术前患者的血小板计数、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间全部正常。术前及术后分别行血常规的测定,其中包括红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb)。术前测量患者的身高及体重,并计算患者的 BMI,患者的血容量(estimated blood volume,EBV)可以通过以下方法进行估计[4]：EBV=k1×身高(m3)+k2×体重(kg)+k3

对于男性而言：k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;对于女性而言：k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833。

记录患者的输血总量以及显性失血。显性失血包括术中失血以及术后引流。术中失血包括吸引器内血液以及无菌单、纱布上的血液。同时,记录止血带使用时间以及手术时间。

1.4 隐性失血分析 如果患者没有输血,总失血量(calculated blood loss,CBL)可以通过 Gross公式[5]进行计算：CBL=EBV×(H0-H1)/Hav

其中,H0为术前的 Hct,H1为术后的 Hct,EBV×(H0-H1)是术前术后红细胞的丢失量,Hav=(H0+ H1)/2,即术前术后平均红细胞压积。

当患者接受输血以后,Hct随之发生改变,因此术后测量的 H1比没有输血时的 Hct要高,计算所得的红细胞丢失量 EBV×(H0-H1)偏小,红细胞的丢失量应该为计算的EBV×(H0-H1)+输入红细胞量,相应总失血量(total blood loss,TBL)计算公式应为：TBL=[EBV×(H0-H1)] +输入红细胞量 /Hav

同时,TBL=显性失血+隐性失血,因此知道患者的总失血量以及显性失血量后,就可以计算出患者的隐性失血量。

1.5 统计分析 显性失血、隐性失血以及总失血量与其他各个因素之间的相关性分析采用 Pearson相关分析,当P＜0.05时认为具有统计学意义。为了进行相关分析,在性别因素分析时将男性定义为 1,女性定义为 0;同样在术前诊断中,将骨关节炎定义为 0,类风湿性关节炎定义为1。

2 结 果

患者的身高为 158.2cm(144～178cm),体重为 67.4kg (45～91 kg)。因此,患者的血容量EBV为(3.9±0.5)L(3.0～5.3 L)。术前血红蛋白Hb为120.3 g/L(90～165 g/L),红细胞压积 Hct为36.3%(27.0%～50.0%);术后血红蛋白Hb为 102.0 g/L(80～156 g/L),红细胞压积 Hct为30.4%(24. 0%～44.0%)。患者平均接受输血的红细胞量为415 mL(240～680 mL)。

术中止血带使用时间为 20～80min,平均(37±14.6) min;手术时间为80～230 min,平均(126±30)min。术中出血量为 200～1 700 mL,平均(541±271)mL;术后引流量为50～1 010mL,平均(479±249)mL。因此,显性出血量为440～2 220mL,平均(1 020±327)mL。计算所得总失血量为92～3926mL,平均(1963± 734)mL;隐性失血量为-502～2 716 mL,平均(942±692)mL。因此,隐性失血占总失血的48.0%。

如表1所示,显性失血与手术时间、术中失血量以及术后引流量呈正相关,与其他因素都没有明显相关性;隐性失血与身高、体重都有明显正相关,但与 BM I没有明显相关性,另外,隐性失血还与术后引流量呈明显负相关;总失血量与体重、术中失血、手术时间之间都有明显正相关,另外,不同的手术者所行的全膝关节置换总失血量有差异,类风湿性关节炎的患者总失血量大(见表1)。

表1 全膝关节置换术失血量相关因素分析

3 讨 论

本研究结果表明隐性失血约占总失血量的一半,与大部分文献报道结果类似。如Sehat[6]报道总失血量1 474 mL,隐性失血 735 mL,隐性失血占总失血量的50%;Li[7]报道使用止血带与不使用止血带的患者,其隐性失血量分别是701mL以及589mL,分别占总失血量的56%,42%;覃健等[3]报道全膝置换术的总失血量为 1 508 mL,隐性失血量为776 mL,约占总失血量的 52%。本研究的总失血量约2 000 mL,高于其他文献的报道,这可能与我们术中大部分时间不使用止血带,而仅在安装假体过程中使用止血带有关。

Prasad[8]的研究显示,全膝置换术后隐性失血占总失血的 38%,明显低于本研究以及其他文献的结果(隐性失血约占总失血量的 50%),这其中可能有几个原因。首先,在Prasad的研究中,计算所得失血量 CBL被认为是总失血量TBL,CBL减去显性失血即被认为是隐性失血。患者的输血没有考虑,而在该研究中,当患者的血色素低于 9 g/dL时即进行输血。根据公式可知,这样计算出来的总失血量以及隐性失血量偏小,而显性失血量正常,因此,计算出来的隐性失血比例偏低。其次,在Prasad的研究中,术后1、2、3、5、7 d测量患者的血常规,并选取其中最低的血色素进行隐性失血的计算,同时,术后 48h拔除引流管并记录患者的术后引流量。如果该患者术后第 1天的血色素是最低的,那么第 1天的血色素将被用于计算隐性失血,理论上也应该选取患者第1天的引流量进行隐性失血的计算,但实际上所有的患者都采用48h的术后引流量进行隐性失血的计算,从计算公式可知,这相当于增加了显性失血量而减少了隐性失血量,这也同样会导致隐性失血的比例偏低。

隐性失血的原因包括血液进入组织间隙、血液残留于关节腔内以及溶血等。McManus[9]采用标记红细胞的方法研究表明,全膝关节置换术显性失血无法解释的血液丢失主要是由于一部分血液进入了组织间隙的缘故。对于采用自体血回输的患者来说,溶血也可能是隐性失血很重要的一个原因。Faris等[10]研究表明回输未经洗涤的红细胞,在过滤的过程中会发生溶血,平均每回输1.3 L自体血血红蛋白水平只能提高50g/L。虽然该种程度的溶血不会导致患者发生蛋白血尿,但足以使血液回输的效能大打折扣。

在进行相关分析时,我们发现患者的隐性失血量与术后引流量呈明显的负相关,也就是说术后引流量越少,隐性失血量可能越大;相反术后引流量越大,隐性失血量可能越少。在临床工作中,术后引流量少时可能会被认为患者的失血量就小,而实际上可能是很大一部分血液没有被引流出来而进入了组织间隙,或者残留于关节腔内成为隐性失血。因此,对于引流量少的患者,应特别引起临床医生的重视,注意复查血常规,了解患者的失血量,及时补充红细胞。

本研究有一个明显的不足之处在于术后测量血常规的时间点不固定,从术后1～7d不等。因此,我们所计算出来的隐性失血有术后第 1天至第 7天的隐性失血,它是一个平均值。由于病例数有限,我们无法按照术后测量血常规的时间点来进行分组,因此,也就无法知道术后不同时间点的隐性失血是否有差异。比如说,术后第1天与术后第2天的隐性失血是否有差别,差别有多少?术后第2天与术后第3天、第4天等时间点的隐性失血是否有明显差异?这值得我们进行进一步的前瞻性研究。

[1] Sehat KR,Evans RL,Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty. Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(4)：561-565.

[2] Lotke PA,Faralli V J,Orenstein EM,et al.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(7)：1037-1040.

[3] 覃健,余存泰,徐中和,等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响 [J].中华骨科杂志,2006, 26(5)：323-326.

[4] Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery,1962,51 (1)：224.

[5] Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58(3)：277-280.

[6] Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account [J].Knee,2000,7(3)：151-155.

[7] Li B,Wen Y,Wu H,et al.The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty [J].Int Orthop,2009,33(5)：1263-1268.

[8] Prasad N,Padmanabhan V,Mullaji A.Blood loss in total knee arthroplasty：an analysis of risk factors [J].Int Orthop,2007,31(1)：39-44.

[9] MacManusKT,Velchik MG,Alavi,et al.Noninvasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs[J].J Nucl Med,1987,28 (1)：565.

[10] Faris PM,Ritter M A,Keating EM,et al.Unwashed filtered shed blood collected afterknee and hip arthroplasties.A source of autologous red blood cells [J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(8)：1169-1178.