可吸收锚钉止点重建伸指肌腱断裂的临床疗效观察

陆剑锋,刘宗宝,崔志浩

(江苏省张家港第一人民医院骨科,江苏张家港 265600)

指伸肌腱止点断裂是手外科的常见疾病,多由外伤引起。伸指肌腱止点断裂后不仅会产生疼痛、而且会导致手指伸、屈指力失平衡,远侧指间关节伸指障碍,屈曲成畸形锤状指。若不予以恰当合适的治疗恢复伸、屈指力平衡,不但会影响手指外观,而且产生疼痛、造成功能障碍,远期手指残疾。近年来,国内有报道应用锚钉重建伸指肌腱止点断裂[1,2]。我院自2009年1月至2011年6月应用Depuy Mitek M ICRO FIX QUICKANCHOR PLUS一次性锚钉 /插入器组合件重建伸指肌腱止点断裂20例,经回顾性分析,发现可吸收锚钉法操作简单,固定牢靠,安全有效,疗效显著,并发症少,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例患者共20指,男14例,女6例,年龄18～58岁,平均年龄31.65岁,开放伤6例,闭合伤 14例,开放性损伤中 2例合并血管、神经的损伤。右手示指损伤3例,中指3例,环指2例,小指2例;左手示指3例,中指4例,环指2例,小指 1例,其中伴有末节指骨基底撕脱骨折5例。致伤原因：压砸伤3例,戳伤7例,切割伤5例,扭伤5例。20例均在伤后 2周内完成手术。

1.2 手术方法 患者平卧位,采用指根局部浸润阻滞麻醉,指根部予以橡皮止血带缠扎止血。开放性伤指切底清创,视伤口情况适当予以延长显露肌腱断端和远节指骨基底背侧止点处。闭合性伤指在手指远侧指间关节背侧作一“ㄣ”形或“Y”切口,全层切开皮肤,充分显露肌腱断端和远节指骨基底背侧止点处,对肌腱断端稍作修整。无撕脱骨折者,对末节指伸指肌腱止点腱性组织残留较少者人为造成比原止点稍宽的粗糙面,以增加肌腱与止点的接触面;伴有撕脱骨折者,清除血肿和肉芽组织。用一直径为1mm的克氏针自末节指骨远端经皮插入远侧指间关节,使远侧指间关节固定于过伸 5°～15°。应用配套钻头在远节指骨基底背侧伸指肌腱附着处中央斜向掌侧 45°钻孔,用插入器将 M ICRO FIX锚钉(可吸收)置入孔内,确定固定牢固后,用锚尾部的自带的 2根不可吸收编织聚酯缝合线将指伸肌腱缝合固定于止点上。对伴有撕脱骨折者,将锚钉从指骨骨折面处置入,将撕脱的小骨片修薄,将锚钉缝合线穿过骨片,良好复位后打结并与周围腱膜和骨膜牢固缝合,如不能复位或 /和固定,则予以摘除。

1.3 术后处理 术后常规换药,术后 12～14 d拆线,开始练习患指末节运动,必要情况佩戴指伸肌腱功能锻炼支具保护下活动。

1.4 疗效评价 按照 Dargen功能评定方法[3],测量手指最大伸直位时,掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节伸直欠伸角度总和及手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优：伸指 0°,屈指指端过掌横纹;良：伸指欠伸小于 15°,屈指指端达掌横纹;可：伸指欠伸 16°～45°,屈指指端距掌横纹2 cm以内;差：伸指欠伸大于 45°,屈指指端距掌横纹2cm以上。

2 结 果

20例患者随访6～24个月,平均随访11.7个月。所有患者手指被动活动正常。按Dargen功能评定法,优14例,良5例,可 1例,优良率为95%。小指1例出现小面积皮肤发黑坏死,可吸收锚钉松动,佩戴外固定支具保护,经换药处理后愈合。所有病例无神经功能恢复不佳情况,未发生肌腱再次断裂及手指严重功能残疾。详细资料见表1。典型病例影像学资料见图 1～4。

表1 患者术后Dargen功能评分结果

图1 一次性锚钉及插入器组合件

图2 “Y”形手术切口、指根部橡皮带结扎

3 讨 论

伸指肌腱止点是肌腱韧带与骨结合点,应力相对集中部位,受外力作用相对易于损伤断裂。伸指肌腱止点断裂后远侧指间关节在屈指肌腱、指掌侧皮肤等强大屈指力的作用下屈曲畸形成锤状指,造成患指的功能障碍。重建伸指肌腱止点断裂的目的是修复原有的解剖关系,恢复远侧指间关节伸屈力的平衡[4]。而治疗效果的关键是患指远侧指间关节过伸位的固定制动,远侧指间关节过伸位可以减少伸指肌腱的张力,固定制动时间应满足组织的修复愈合。

图3 术中图片示锚钉已植入固定

图4 术后X线片、箭头所指锚钉植入位置(X线下锚钉不显影、为圆形低密度小孔)

李启朝等[5]早期应用掌侧石膏托外固定非手术治疗闭合性锤状指取得较好的效果。虽然石膏托未产生松动,亦未发生压疮等并发症,然而固定范围过广,固定时间过长,不方便患指的功能锻炼。锚钉法是近年来新兴的一种手术方式,国内外学者应用锚钉法治疗四肢各关节韧带、肌腱损伤,取得肯定的效果[6-8]。锚钉法及传统的抽出钢丝法重建伸指肌腱止点断裂,是利用缝合线或钢丝把肌腱断端固定于末节指骨基底部止点上,再予以远侧指间关节过伸位近侧指间关节屈曲位固定,有利于修复愈合。两者相对非手术保守治疗而言,具有固定范围少、制动时间短及伤指康复时间快等优点。有学者报道,采用锚钉法重建伸指肌腱止点断裂,与传统的抽出钢丝法的优良率无明显差异[9,10]。然而,抽出钢丝法相对锚钉法存在以下不足：a)钢丝编制缝合肌腱较缝合线困难,增加手术难度;b)钢丝有切割肌腱的风险,致使修复失败;c)愈合后需手术把钢丝抽出,有再次损伤肌腱的可能;d)需要频繁换药,感染的风险高;e)钢丝用纽扣固定于末节指腹,对指腹部有产生压疮的风险。

本研究采用Depuy Mitek MICROFIX QUICKANCHOR PLUS一次性锚钉 /插入器组合件重建伸指肌腱止点断裂,有 1例因线结打在横行伤口附近,出现皮肤伤口疼痛,后经拆线后疼痛消失,伤口愈合。应用可吸收锚钉时线结应避免打在横行伤口附近,以免线结刺激皮肤伤口产生疼痛[7]。未发现锚钉吸收不完全或排斥反应。伴有骨折者,末次随访 X线显示愈合。有1例效果欠佳,可能与患者术后除去固定后的功能锻炼有极大关系。虽然本研究中无统计数据证实主动严格参加功能锻炼与不主动进行功能锻炼的差异性,但在随访中发现,主动严格按程序进行功能锻炼的患者的疗效高于不主动进行功能锻炼的患者。

可吸收锚钉为蓝色染料 6号多聚乳酸制成,与机体骨组织具有良好的相容性,无排斥反应,具有可吸收性,伸指肌腱止点重建愈合后无需再次手术取出,减少了患者的伤害与痛苦。作者认为,在使用可吸收锚钉重建伸指肌腱止点断裂时,应注意以下两点：a)虽然可吸收锚针为微型锚丁,但末指指体积较小,不能进行多次钻孔置入锚钉,在钻孔时应细心留意钻孔,务必一次成功;b)M ICROFIX锚钉为微型装置,对于撕脱骨折块较大者单纯应用锚钉固定,其固定强度可能欠佳,不利于骨折的愈合,应慎重考虑后使用。相对金属锚钉有一缺点是X线片显影不清晰,但置入锚钉位置表浅,经验丰富的医生可通过术中精细操作,术后手摸心会及手指活动观察指导其康复并判定临床疗效。

应用可吸收锚钉重建伸指肌腱止点断裂具有操作简单,手术时间短,对组织损伤少,固定牢靠,并发症少,能够早期进行功能锻炼,康复快,效果肯定,值得推广。

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