鼻饲患者呼吸机相关性肺炎的预防及护理

奚 英

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

机械通气（MV）是重症监护病房（ICU）中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率〔1〕。行MV的患者为满足机体代谢需要，有些需进行鼻饲的供给营养。但机械通气可增加腹压，导致胃内容物反流而致误吸〔2〕。VAP是接受MV患者最常见的医院感染，占医院相关性肺炎的80%，病死率高达20%～70%〔3〕。患者一旦发生 VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要。现将如何针对这一特定疾病、特定人群来进行全面有效地预防及护理报道综述如下。

1 鼻饲的定义

鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法〔4〕。

2 鼻饲的几种方法

2.1 灌注法 一直以来，临床护士均按照《基础护理学》〔4〕教科书的规定对鼻胃管饲患者进行喂食，每次鼻饲前确定胃管是否在胃内、胃管置入胃内的深度。鼻饲前用20 mL温开水推注，抽吸胃内潴留量。每次鼻饲量不超过200 mL，间隔时间不少于2 h，4～6次/天执行。在长期的临床工作中发现，800～1200 mL/d的鼻饲量并不能满足MV患者的营养需要。大量文献研究各自不同。周英莲等〔5〕用注射器定时推注，每次 3～4 h，每次 200 mL，总量一般每天不超过1500 mL。席崇〔6〕采用注射器将营养液（能全力）1000 mL分5次（每次间隔2～3 h）经鼻胃管间歇缓慢推注入患者胃内。蔡志敏〔7〕采用一次性输注是将营养液置于注射器中于5～10 min内缓慢注入鼻胃管内，每次250～400 mL，每日4～6次。用注射器间歇缓慢推注时，严密观察患者有无恶心、呕吐及呛咳现象。自制的流质要注意配置用具及容器要清洁煮沸消毒后才能使用。

2.2 滴注法 采用营养液连接输液管（去除前端过滤器）在近胃管端连接恒温器，使营养液温度控制在38～40℃。持续滴注开始以40～60 mL/h的速度持续滴注，患者无不适，可逐渐增加滴注浓度和速度，若胃内残留液超过150 mL应停止并予以观察，及时通知医生。每2 h抽吸1次，直到胃内残留液低于100 mL，再继续滴注。持续滴注可以控制鼻饲的速度，避免速度过快，引起大量胃潴留。王稀等〔8〕对于鼻饲的方法主张用持续滴人法代替间断推注法，可延长消化吸收的时间加快胃的排空，减少胃内压和食管反流。但对于自制的流质就很难控制速度。常会引起管道阻塞，要求护士经常巡视，调节滴速。

2.3 持续泵入法 同样用营养液连接输液管 （去除前端过滤器）在近胃管端连接恒温器，使营养液温度控制在38～40℃。将输液管放入营养泵中使用。金波娜〔9〕以稀浓度，小剂量低流速开始，并以耐受程度逐日增加，滴速一般为100～150 mL/h。王黎梅等〔10〕以泵入速度为40～80 mL/h，每4 h检查胃内潴留情况，如果胃内潴留液＞30 mL，减慢泵入速度到30 mL/h；胃内潴留液＞50 mL，暂停2 h。根据胃内潴留情况决定是否再次开始泵入营养液。各个医院使用的仪器不同，因此泵入的速度也有一定的差异。对于测定胃内残留液的时间和量也有所不同。龚晓琪等〔11〕主张定时通过回抽胃内容量来确定胃残余量，控制营养液的泵入速度和总量。董华洁〔12〕采用留置鼻空肠管并输液泵恒温下持续喂养以减少食管反流和误吸。但对于自制的流质，营养泵则不能使用。

3 预防及护理

3.1 体位 半卧位是MV患者采用的最佳体位，半卧位组VAP发生率为14.8%，与仰卧位组比较显著性〔13〕。仰卧时间越长误吸发生率超高，所以许多ICU的患者都把抬高床头30～45°作为预防VAP的常规措施〔14〕。机械通气患者胃内定植的细菌通过胃内容物反流误吸入呼吸道促使VAP的发生；半卧位有利于食物通过幽门进入小肠〔15〕，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，还可使膈肌下降胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，同时可减少回心血量，减轻肺的瘀血和心脏负担。因此建议性提出〔16〕，ICU护士对无半卧位禁忌证的机械通气患者应尽量取半卧位护理，从而降低VAP的发病率，缩短住院天数，减少医药费用。

3.2 口腔护理 对机械通气鼻饲患者，为了减少VAP的发生〔17〕，观察口腔有无溃疡、感染等，特别注意观察双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，做好每日2次口腔护理。擦拭时动作要轻柔、不可过深。以防刺激患者引起呛咳。

3.3 吸痰 机械通气患者不能有效咳嗽、咳痰，为了防止细菌在下呼吸道和肺内滞留，应1～2 h叩、拍背1次，按需吸痰，避免不必要吸痰，以减少气管黏膜损伤和感染的机会〔3〕。同时，加强湿化气道，根据痰液粘稠度来调整湿化量。及时清理呼吸道分泌物，保持气道无损伤〔3〕。做好气囊的护理，及时清除气囊上滞留分泌物，保持气囊持续充盈，每1～2 h检查1次气囊膨胀度，必要时补充1～2 mL 气体〔3〕。 临床上，对机械通气患者护士或医生往往更多地注意从气管吸痰而不是从口咽部吸痰。从某种意义上讲这可能导致VAP发生率增高〔18〕。

3.4 防止胃肠道并发症

3.4.1 置管并发症 鼻咽及食道黏膜损伤，系有管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；管道堵塞，系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

3.4.2 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等〔19〕。

4 小结

现代技术的发展，临床上提倡持续均匀泵入营养液。但在实际操作过程中，患者的翻身、拍背无法进行，这就加重了感染。因此必须重视机械通气患者不同鼻饲方法对呼吸机相关性肺炎的影响，通过精心护理制定切实可行的护理措施，既能满足患者营养需要又减少了呼吸机相关性肺炎的发生，提高机械通气患者抢救的成功率，减少住院天数，降低住院费用。

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