龚文齐 陈 慧
(1.天津市武清区王庆坨医院,天津 301713;2.天津医科大学护理学院)
脑卒中又称脑中风,是由于各种原因导致的脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂,造成急性发展的脑局部循环障碍,临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征〔1〕。分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中,其致死率和致残率均较高。近年来脑卒中发病率逐年上升,存活者的致残率超过80%。脑卒中致残后严重影响患者的生活质量,给家庭、社会带来沉重的负担。脑卒中患者回归社会和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢复自我照顾是其最终的康复目的〔2〕。脑卒中患者病情稳定出院后大部分的康复时间在家庭和社区。开展社区护理服务已成为中国卫生事业发展的趋势。
关于脑卒中患者肢体障碍康复开始的时机选择,众学者尚未形成完全一致的说法。有学者认为,康复训练引起再出血的几率很小,无论脑出血还是脑梗死患者,只要生命体征稳定均应尽早进行康复治疗,康复护理介入的最佳时间为患者生命体征稳定,神经学症状不再进展后48~72 h〔3〕。康复护理开始过迟,会形成错误的运动模式,且可能造成肌肉萎缩,关节僵硬挛缩〔4〕。出血性脑血管病在1周内再出血的可能性较大,3周后其危险性减少,故康复锻炼可选择在发病后4周进行;而缺血性脑血管病轻、中型可酌情于发病后3~4 d进行,重型者则应在2周后为宜〔5〕。有学者认为,病后3~6个月是康复效果最好的时期〔6〕。
关于脑卒中患者肢体障碍康复时间的维持,众学者普遍形成共识,认为脑卒中的康复是一个系统工程。脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害之后5年以上〔7〕。也有学者认为,脑损伤的恢复过程没有终点,只是恢复进度逐渐减慢〔8〕。持久的肢体康复训练,对受损的运动神经元施以适合的条件刺激,恢复其功能,重建破坏的反射弧,避免形成难以矫正的异常运动模式;反复运动、定型训练以及按摩可以在中枢神经系统内重新开通一条从运动皮层到前角细胞的神经通路,实现功能重组,代偿失去的功能,促进运动功能的恢复,最大限度地恢复或改善肢体运动功能,提高其生活质量。
康复护理对脑卒中整体治疗的效果和重要性已被国际公认。我国政府相继颁布了一系列有关的法规和文件,建立起符合我国国情的完整的三级康复网络〔7〕。一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;二级康复是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;三级康复是指在社区或在家中的继续康复治疗。三级康复能有效改善脑卒中患者的各项功能障碍,提高生存质量,降低致残率,大大减少社会用于疾病的各种经济支出。社区康复治疗有助于促进脑卒中恢复期患者运动功能的恢复,提高日常生活能力〔9〕。
3.1 心理护理和精神护理 心理护理和精神护理是康复训练成功的基础和保证,应作为康复护理的重中之重。脑卒中为急性脑血管意外,患者大部分发病后都会产生恐惧心理和悲观情绪,对恢复期肢体及语言功能的康复失去信心,甚至部分患者有轻生念头。脑卒中后抑郁是最严重、最常见的情感障碍,发病率为20%~50%〔8〕。脑卒中患者心理障碍的发生不仅与生理上的障碍有关,社会及家庭因素更不容忽视。护理人员与患者及家属建立良好的关系、取得信任是进行心理护理和康复指导的前提。关心尊重患者,多与患者交谈,解除患者的忧郁并帮助树立战胜疾病的信心。同时指导家属正确认识脑卒中患者的心理状态和生理状态,给与情感上的支持。
3.2 日常护理
3.2.1 根据患者的饮食习惯及吞咽困难程度选择合理的饮食,给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素饮食,多食水果、蔬菜,多食纤维食物及豆制品,忌食刺激性食物,以保持大便通畅,预防便秘。对于吞咽困难的患者应给予糊状食物,侧卧或坐位进食。
3.2.2 给患者创造一个安静、舒适、干净、温馨的环境。保持床单、被服的干净、平整、干燥。对于卧床患者,大小便不能自理者应做好压疮的预防护理工作,每小时翻身1次,做到勤更换、勤擦洗、勤按摩、勤整理〔10〕。
3.3 残障肢体的康复训练
3.3.1 双手交叉上举训练 双手交叉,患侧拇指在上方,健手手指分别插入患手指间,手掌相对握手。以健肢带动患肢做上举动作,即双侧肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂中立,双上肢尽量上伸,停留片刻缓慢地返回到胸前。每日5~6次,每次10个,直至患侧上肢可独立完成上举动作。阶梯式肋木,可以不断提高患侧上肢抬高抓握的高度〔11〕。
3.3.2 翻身动作训练 患者双手交叉握住伸直,由健侧上肢带动患侧上肢,健侧腿伸到患腿膝关节下方。以躯干为轴向患侧或健侧转向,护士站在患侧协助。每2 h翻身变动卧位1次,患侧卧位每次不要超过 1 h〔3〕。
3.3.3 坐位训练 先取 30~40°坐位,每 2~3天增加10°,每天持续5~10 min,直至患者保持90°,坐位持续30 min以上后开始床边健侧、患侧起坐练习〔12〕。
3.3.4 站立训练〔13〕一般分为三期:一期为患者扶支撑物,护理人员在旁给予必要的协助,站立时间逐渐延长,每次20~30 min;二期患者自行扶支撑物站立,并能做一些力所能及的随意运动;三期时进行患者的负重训练,两下肢分开,先健肢,后患肢,轮流支持体重。站立稳定后指导者用手前、后、左、右摇晃患者,如能保持不倒状态,可进行步行训练。
3.3.5 步行训练 当患腿肌力达Ⅲ~Ⅴ级时,可开始用步行辅助器械训练步行〔14〕。走稳后改扶练习步行,步行时由家属在旁保护,家属可采取环腰、托健侧上肢练习;待患肢达到一定肌力时,再环腰、托患侧上肢练习。一般采用三步法,第一步先迈健腿,第二步患腿迈上,第三步健腿向前跟上。健腿迈步后,将重心转移在双腿之间,患腿屈膝,足尖蹬地,再提胯,屈膝、足跟着地,依次向前,最后独立步行练习。当独立步行走稳后,要及时进行复步训练。上楼梯时,患肢先上,下楼梯时,健肢先下〔15〕,步行平稳缓慢,培养正确步态。最好在两平行杠中练习。
3.4 健康教育 采取多种方法指导患者和家属增加对疾病的认识和了解,提高患者对治疗的依从性,使之乐观积极配合治疗,主动参与康复治疗和锻炼。纠正患者的不良生活方式,培养健康生活习惯。戒烟酒,饮食规律,注意休息。指导患者和家属掌握脑卒中的预防和护理。同时指导患者注意安全〔16〕。蒋晶红等〔17〕应用临床护理路径对缺血性脑卒中患者进行健康教育,使患者全面、系统、有效的掌握了健康知识,降低了脑卒中的复发,提高了患者的生活质量。
脑卒中的康复是一个全面的、长期的系统工程,建立社区卫生服务中心病房或门诊、社区卫生服务站和家庭三级脑卒中康复网络,是达到脑卒中康复理想效果的重要方案。社区康复可以明显提高社区脑卒中患者的运动功能和综合功能,提高患者的生活质量,对于减少残障率及减轻家庭和社会负担是非常重要的。
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