6例抗结核药物致重症药疹型剥脱性皮炎的护理

周丽华

（天津市海河医院，天津 300000）

剥脱性皮炎，是药疹中最严重的类型之一，称重型药疹。患者不仅皮肤黏膜反应严重，而且有明显的全身中毒症状，表现为高热、谵妄，常伴有口、眼、外阴黏膜、呼吸道和消化道的损害，甚至累及心、肝、肾等各器官，极易出现严重的并发症。我院于2004年7月至2010年7月共收治6例重症药疹型剥脱性皮炎患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组6例，男5例，女1例，年龄50～80岁，服用异烟肼0.3 g qd3例，发疹时间为用药后20～90 d；服用左氧氟沙星药0.5 g qd1例，发疹时间为用药后3 d；肌肉注射链霉素0.75 g qd2例，发疹时间为用药后2 h～10 d。6例均有发热现象，体温37.6～40.1℃，表现为不同程度的全身皮肤红肿，以躯干及双上肢明显，伴水疱破裂、渗液，疼痛难忍。其中2例有大片鳞屑的脱落，有眼睛、口腔、阴部等黏膜损害。

2 护理

2.1 密切观察病情变化

2.1.1 监测体温 患者多有不规则发热，入院1～2周内体温多在36.5～39℃，最高可达40.1℃。每 6 h测体温1次，体温超过38.5每4 h测量一次。高热时予冰袋或温开水擦浴物理降温（避免酒精擦浴），1 h后仍体温不降或继续升高者遵医嘱予洛索洛芬15～30 mg药物降温，30 min后体温多可降至正常。对于持续高热患者给予冰帽物理降温，体温低于正常时采取保暖措施。

2.1.2 药物副作用的观察 早期大剂量应用糖皮质激素治疗会导致血压及血糖升高。故每天测血压2次，定期检验血糖及尿糖，并详细记录。观察大小便情况,有无上腹疼痛或消化道出血倾向。同时注意观察有无感染。根据医嘱定时做皮肤、细菌、口腔真菌等化验，酌情应用抗生素3～5 d。治疗过程中1例患者出现血糖升高，经及时激素减量及胰岛素治疗恢复正常，其它5例均未出现副作用。

2.1.3 并发症的观察和预防 由于重型药疹患者皮损面积大,渗液多，体液大量丢失，加之患者因消化道黏膜受损后进食少等原因，较易引起电解质紊乱、急性肾功能衰竭，同时由于药物的大量应用也可能引起药物性肝损。因此，准确记录24 h出入量，仔细观察皮肤及巩膜黄染情况，及时留取各种化验标本，检查肝肾功能，以便及时发现肝肾功能受损情况。另外由于患者呼吸道黏膜受损和长时间卧床，较易发生肺部继发感染及压疮。应用气垫床，协助每2 h更换体位、拍背，骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。住院期间2例高龄患者出现肺部感染，其中1例出现骶尾部2.5 cm×3 cm二期压疮，使用美皮康贴3周后愈合。

2.2 皮肤护理

2.2.1 患者采用暴露疗法，保持一定室内温度28～30℃，湿度40%。每日换药后用支架支起被服，保持创面透气良好。

2.2.2 保持创面清洁，及时清理脱落的痂皮及脱屑。皮肤溃破，有渗液渗血，先用高锰酸钾（1:8000）溶液清洗，再用0.1%雷弗奴尔无菌纱布分区逐片湿敷患处，每天2～3次。皮肤疼痛难忍处用利多卡因胶浆外敷止痛。然后辅以红外线治疗仪烤灯照射。皮疹无溃破者每天亦可用凉开水清洗皮肤l～2次，可交替涂炉甘石洗剂及尤卓尔软膏。切勿用热水、肥皂擦洗浴，避免用力摩擦皮肤和粘膜，以防损伤皮肤〔1〕。

2.2.3 皮损处搔痒难忍时可涂尤卓尔软膏或轻轻拍打止痒。无渗出糜烂的皮疹特别是潮湿的皱裂部位予扑5%硼酸粉，3～4次／天。

2.2.4 及时清除坏死上皮，如有水疱，在消毒后抽疱液，四肢置于适当伸张位，利于通风。

2.2.5 患者大面积表皮脱落，静脉穿刺及固定非常困难，4例均采用浅静脉留置针，2例采用锁骨上静脉置管的方法。因表皮剥脱，不宜粘膏固定，采用无菌纱布覆盖针头，再用绷带作环形固定。穿刺处每日用碘伏消毒换药。

2.3 局部黏膜的护理

2.3.1 口腔黏膜 进食后漱口，用生理盐水或朵贝氏液，口腔黏膜糜烂应用康复新口含。口唇糜烂结痂处用生理盐水棉球擦拭后，涂无菌石蜡油。

2.3.2 眼结膜 患者眼结膜充血，且分泌物多，用生理盐水冲洗，并用氯霉素眼药水及可的松眼药水交替滴眼，每日4次，睡前涂红霉素眼膏。

2.3.3 外耳道及鼻黏膜 用消毒棉签轻拭，当鼻黏膜出现糜烂、结痂时，先用生理盐水棉球清洗，再用植物油软化鼻痂，最后用无菌镊子取出，使呼吸畅通〔2〕。

2.3.4 会阴 保持会阴部清洁干燥，轻者每日用碘伏擦洗会阴部1次，重症导尿者每日会阴擦洗2次。会阴处有水疱者避免擦洗，同破溃处皮肤处理。内衣裤应柔软，勤更换，煮沸后在日光下曝晒 。

2.4 严格消毒隔离，预防继发感染 尽量将患者安置在单间，室内空气流通，每日用紫外线消毒病房1次，用有效含氯500 mg/L消毒液拖2次。限制探视人数，限制有任何感染的人员探视。每日更换无菌床单，被套，保持床单清洁、干燥。渗液多时要及时更换，更换的衣被要进行高压灭菌消毒处理。另外护理人员在进行各项治疗操作时要严格执行无菌操作，为患者采取保护性隔离，注意洗手，避免交叉感染。

2.5 饮食护理 为防止消化道出血，急性期暂禁食，或给予少量流质饮食，以静脉营养为主。在病情好转后，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，少食多餐，保证入量1600 kcal/d。避免进食干硬食物及辛辣酸碱和过冷过热的刺激食物和鱼虾等海产品，以免加重病情，并严密观察有无消化道症状。待病情稳定，一般情况良好，可逐步过渡到软食，并记录出入液量。

2.6 心理护理 患者起病急，病情发展快，创伤面积大，因毫无思想准备，存在恐惧紧张、焦躁不安的心理。尤其是治疗过程中应用激素能提高中枢神经系统的兴奋性，导致患者情绪不稳定〔3〕，再加上知道自己本身患有传染病，怕被嫌弃和歧视，故有孤独、被抛弃感。在患者入院后护士主动热情、与患者沟通，及时发现患者的焦虑、抑郁情绪，给予有效的心理护理干预，心理社会干预、自我护理教育〔4〕，鼓励患者增强与疾病作斗争的信心。护理时动作轻柔，操作准确，生活护理细心周到，尊重患者，保护隐私，满足其合理要求，取得患者的信任。

2.7 出院指导 对已明确的致敏药物嘱其注意禁用并在门诊病历上写明过敏的药物〔5〕。对有明显家族史及个人变态反应性疾病的患者，嘱其就诊时主动告知医师，慎重用药。注意用药过程中出现不明原因的皮肤异常，应考虑到药物过敏可能，需及时就医。对于出院后需继续服激素等药物患者，详细告知患者药物减量方法、可能出现的副作用及如何自我观察不良反应等，告诉患者病愈初仍需注意休息，加强营养，预防感染。

3 结果

经住院观察、治疗、护理后4例患者全部治愈出院，继续抗结核治疗，3～6个月随访无再发皮炎；1例患者病情未愈自动出院；1例患者因感染重症肺炎死亡。

4 小结

抗结核药物致重症药疹型剥脱性皮炎如早期护理处置不全，易造成全身性感染，加重病情，直接威胁生命。切实做好消毒隔离，从各个环节避免感染机会是预防继发感染的前提；加强对皮肤黏膜受损处的恰当处理是预防和控制继发感染的关键；确保药物和营养供给对提高抢救成功率、控制病情至关重要；及时的心理疏导和疾病相关知识宣教既能减少各种并发症，又能缩短病情，详细的出院指导是避免药疹再次发生极其重要的环节。

〔1〕余焱，殷晓俊，郭丽玉.重症药疹患者的皮肤粘膜护理[J].天津护理，2008，16（6）:159

〔2〕谭维玉，杨红叶，王志英.一例剥脱性皮炎型药疹的护理[J].护士进修杂志，2010，25（13）:1237

〔3〕鲁映青，俞月萍.药理学[M].上海:复旦大学出版社，2009.234

〔4〕姜云，李红，刘晓东，等.肺结核患者焦虑、抑郁情绪调查与护理干预[J].天津护理，2011，19（2）:97

〔5〕林树云.15例严重药物疹病人的护理体会[J].天津护理，2010，18（4）:224