声门下吸引负压研究现状

李 茵田 丽

（1.天津医科大学，天津 300070；2.天津市第三中心医院）

近年来在临床应用方面声门下吸引技术已经被推荐有条件使用，同时关于声门下吸引的相关研究也较多，为其临床具体实施提供了充分的循证依据。然而由于负压对黏膜产生或多或少的刺激作用，且在临床应用中发现，吸引负压不当，易导致声门下分泌物吸引失败或患者出现剧烈咳嗽、心率加快、血氧饱和度下降等不适。因此声门下吸引采用负压大小的研究对预防黏膜损伤，减少吸引失败，减轻患者的痛苦，以及避免不必要的医疗负担等方面起到重要的作用。本文针对有关声门下吸引负压的研究综述如下。

1 目前采用的负压值

国外在VAP预防相关指南综述中推荐使用持续声门下吸引使用20 mmHg的负压，间歇声门下吸引使用100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的负压。国内没有相关指南对声门下吸引负压数值进行规范，临床研究中使用的声门下吸引负压范围在20～150 mmHg〔1-7〕波动，其中以 60～80 mmHg〔6-8〕居多，同时国内持续声门下吸引采用的负压值普遍高于国外采用的负压值。

2 声门下吸引选择负压的影响因素

2.1 分泌物量和粘稠度 O’Neal〔9〕等人使用人工气道模型，收集了不同临床患者的声门下分泌物，进行了流变学（流变学是研究在形式和流量的问题，特别是粘度、弹性和可塑性的评价的变化）测定，对患者的分泌物进行水样，粘稠样，以及胶水样分类，然后在人工气道模型的声门下间隙放入各种类型的分泌物2，4，6 mL， 然后分别使用 20，30，40，50 mmHg 的负压进行吸引，对不同类型不同分泌物容量下各种负压值的吸引程度的有效性进行比较，得出30 mmHg的负压值在各种类型及容量组合的分泌物吸引量达到最大化；而且粘稠样的声门下分泌物较其他类型分泌物较易吸引。所以推荐使用30 mmHg的负压值进行声门下吸引。但由于这项研究未考虑黏膜损伤的情况，在临床试验中需要进行证实。然而在使用中Hi-Lo气管插管生产商建议使用持续声门下吸引30 mmHg的负压，间歇声门下吸引100～110 mmHg的负压，以保持声门下吸引管的通畅性。邓春萍〔1〕对气管切开患者进行持续气道湿化及声门下低负压吸引，采用中心吸引器吸引，负压维持在100～150 mmHg，并且根据引流量的多少和稀薄程度来决定吸引方式:引流量每天平均约50 mL，引流量多（每天大于50 mL）且稀薄时，选择持续吸引；引流量较少时（每天小于50 mL）改为间歇吸引同时给予持续的气道湿化以利于负压吸引。研究结果表明这种声门下吸引方式有效减少呼吸道的并发症的发生，同时缩短了患者的住院时间。所以根据分泌物的量和粘稠度进行负压及吸引方式的选择更有利于预防VAP的发生。

2.2 吸引方式 周丹丹〔2〕等对100名进行气管插管的患者按入科顺序进行随机分组，分组后分别给予持续声门下吸引和间歇声门下吸引，负压均采用40～50 mmHg，间歇吸引为2 h吸引1次或有呕吐时吸引。比较两组每天声门下分泌物的吸引量及声门下分泌物隐血试验阳性率。研究结果显示两种吸引法平均每天吸引的总量无统计学意义即吸引效果相似，但持续声门下吸引存在声门下与气囊上黏膜损伤的风险。王亮朝〔3〕等对COPD机械通气患者进行持续或间歇引流预防VAP的研究，采用20～35 mmHg的负压进行持续或间歇引流，间歇引流每4 h进行1次，比较对照组与持续引流组以及间歇引流组三组之间VAP的发生率及发生时间发现持续引流组与间歇引流组在结果上并无明显的差异，但持续引流组有 1 例引流出血性物。 杨小辉〔4〕、杨丽萍〔5〕、钟耀区〔6〕等采用恒定负压在60～80 mmHg负压进行声门下吸引的研究，未出现黏膜损伤报道，且研究结果均证明持续声门下吸引在预防或减少VAP发生的有效性。而李晓东〔7〕等使用间歇吸引泵对ICU62例气管插管进行机械通气的患者采用100～150 mmHg负压，吸引15 s间歇8 s的方式进行声门下吸引，在初始气管切开患者中采用60～80 mmHg的负压，结果显示患者分泌物的吸引量、机械通气时间、ICU的驻留时间以及患者刺激性呛咳的发生率试验组均明显低于使用空针进行每小时抽吸的对照组。Rello等在其研究中观察到持续声门下吸引在34%的患者中出现了无效吸引的情况，调查发现原因在于持续的吸引使粘膜吸附在声门下吸引的吸引口造成堵塞造成的，然而在间歇声门下吸引中没有类似的报道。Dezfulian等对持续和间歇声门下负压吸引进行了研究显示:在相同负压下间歇声门下吸引在负压开启2～4 s时产生的吸引力要高于持续声门下吸引。所以在不同吸引方式的负压选择上还有待我们进一步的研究。

3 声门下不同负压吸引的效果分析

3.1 吸引量 国外最初在临床试验中通过影像学检查方法显示气管插管声门上分泌物的量为0～18.4 mL，有VAP研究中声门下吸引量100～150 mL/d〔8〕。在传统逻辑中吸引负压越大，吸引量应该越多。但来纯云〔10〕等运用重复资料收集的方法对3组不同的负压进行间歇吸引研究，结果显示:在负压值112.5～150 mmHg的情况下，相对于75～112.5 mmHg时吸引出的吸引量大，每日平均吸引总量为（138.36±1.28）mL；相对于 150～187.5 mmHg 时吸引造成的不良刺激小，引起的咳嗽反射频率为11.27%。温晓红〔11〕等认为吸引量的大小是预防VAP发生的关键，为了保持吸引量，进行充分吸引，采用60～80 mmHg的恒定负压进行持续声门下吸引预防VAP的发生效果明显。从上述文献可以得出吸引量大小的变化值与负压有关，但分泌物的多少也可能与患者本身情况有关。

3.2 患者反应及黏膜损伤 一般情况下，气管毛细血管的灌注压力为 22.4～23.6 mmHg（30～32 cmH2O），长时间的气囊压或者吸引压力高于毛细血管的灌注压，会造成气管组织的缺血性坏死。来纯云〔10〕等采用 112.5～187.5 mmHg（15 ～25 kPa）每 2 h 进行间歇声门下吸引，研究中患者只是出现咳嗽等不适反应，并没有黏膜损伤出血的报道。周丹丹〔2〕等对100名研究对象采用40～50 mmHg的负压进行声门下吸引得出持续声门下吸引组声门下分泌物隐血试验阳性率为 36%，其中肉眼可见气道出血2例，间歇声门下吸引组声下分泌物隐血试验阳性率仅有6%，无肉眼可见气道出血。所以采用40～50 mmHg的负压进行持续声门下吸引即存在声门下与气囊上黏膜损伤的风险。采用持续声门下60～80 mmHg的负压吸引引起肉眼可见气道出血的并发症发生率为7.1%〔11〕。所以在进行声门下吸引使用时应考虑负压的影响，对负压对粘膜的损伤情况进行严密的观测。

3.3 VAP的发生率及发生时间 声门下吸引虽然有黏膜损伤的危险，但其降低和预防VAP的发生率方面的作用是很明显的。大量文献已经证实声门下吸引预防和延迟VAP发生的有效性，国内将声门下吸引作为B类研究结果应用于临床，而国外将声门下吸引作为预防VAP发生中具有最高等级的证据支持。孙慧〔12〕等对持续下声门吸引预防VAP效果进行了生存分析，结果表明采用恒定60～70 mmHg负压进行持续吸引，在机械通气5 d内VAP未发生率对照组和试验组之间有显著的统计学差异，说明持续下声门吸引技术对早期VAP有较好的疗效。周丹丹〔2〕等采用40～50 mmHg对持续和间歇声门下吸引进行研究，发现两种吸引方式在VAP的预防上效果相似，均能有效预防或延迟VAP的发生。王亮朝〔3〕等对持续和间断气囊上引流在COPD患者中预防VAP的研究结果显示:对照组与各引流组之间总体VAP发生率无差异，但1周内，持续或间歇引流组的患者VAP的发生率低于对照组，同时VAP的发病时间较对照延迟。所以持续或间歇声门下吸引在预防或延缓VAP的发生的效果上具有相似性。Lacherade〔13〕等使用间歇吸引方法:每小时用10 mL空针进行抽吸声门下分泌物，试验组VAP的发生率为14.8%，而对照组的VAP的发生率为26.4%，使相应的相对危险率下降了42.2%。在临床上采用的负压范围内进行声门下吸引均能预防VAP的发生。但不同负压是否对VAP的发生率或气管内定植菌数量有一定的影响，需要更多的临床研究。

综上所述，可以看出声门下吸引在负压较大时吸引量也相对的增加，但由于分泌物的量和粘稠度的影响，负压的大小并不与吸引量的大小成正相关。同时负压较大时黏膜损伤的发生率也相应的增加。所以进行声门下吸引时负压大小应根据分泌物的粘稠度以及量的多少来决定采用负压的选择，才能在最大限度的预防VAP的发生的同时减轻声门下吸引给患者造成的损伤。在对不同的声门下吸引方式研究中显示各种吸引方式在吸引量和预防VAP的发生率上效果相似，但部分研究表明持续声门下吸引对患者的粘膜损伤较为严重。而且在国内外临床实践中不同的吸引方式采用负压的大小有较大的差异。总之:声门下吸引负压的选择不仅要考虑到吸引量和吸引方式以及声门下分泌物的粘稠度，同时也要考虑到患者的反应及粘膜损伤等情况，所以声门下负压的问题仍需要进行实际的临床试验研究来证实。

〔1〕邓春萍.持续气道湿化及低负压吸引在气管切开患者中的应用效果［J］.现代临床护理，2011，9（9）:24-27

〔2〕周丹丹，冯婕，白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究［J］.护理与康复，2009，18（12）:993-994

〔3〕王亮朝，赵苏.两种气囊上滞留物引流方法对机械通气性阻塞性肺病患者呼吸机相关肺炎的预防［J］.武汉大学学报（医学版），2011，32（1）:196-198

〔4〕杨小辉，王俊，王玉宇.持续声门下吸引在机械通气患者中的应用效果评价［J］.现代临床护理，2010，9（3）:18-20

〔5〕杨丽萍，柴守霞，刘婷.声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.护理研究，2010，3（24），774-775

〔6〕钟耀区，吴思仿，林传焕.持续声门下吸引对预防呼吸机相关性肺炎的研究［J］.航空航天医药，2010，3(21):287-288

〔7〕李晓冬，刘鸿梅，刘彦飞.间歇吸引泵预防声门下分泌物误吸的应用与护理［J］.天津护理，2010，8(18):222-223

〔8〕Charlotte L， Mary S.Subglottic Secretion Drainage:A Literature Review［J］.AACN Advanced Critical Care，2007，18（4）:366-379

〔9〕O’Neal PV， Munro CL， Grap MJ， et al.Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency［J］.Biol Res Nurs， 2007，8（3）:202-209

〔10〕来纯云，刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较［J］.解放军护理杂志， 2010 ，9（27）:1392-1393

〔11〕温晓红，孙慧，邵学平，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关肺炎［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（2）:202-206

〔12〕孙慧，温晓红，王春生.持续声门下吸引防治呼吸机相关性肺炎效果的生存分析［J］.中华急诊医学杂志，2007，l6（9）:992-993

〔13〕Lacherade JC， De Jonghe B， Guezennec P， et al.Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia:a multicenter trial［J］.Am J Respir Crit Care Med， 2010，182（11）:910-917