MRI对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取出术后残留的诊断价值

杜 牧，曹满瑞，赵 弘，朱志军，张方璟

（南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科，广东 深圳 518028）

聚丙烯酰胺水凝胶（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），进口商品名为“英捷尔法勒”，国产商品名为“奥美定”，简称水凝胶[1]，作为医用软组织填充剂自1997年从乌克兰英捷尔法勒公司引进后，由于操作简单和创伤小，利润回报丰厚一度成为整形界的新材料而在国内广泛应用。随着近年水凝胶应用后临床问题的涌现及部分媒体对有关问题的报道与探讨[2]，尤其是自2006年4月30日，PAHG被国家食品药品监督管理局命令禁止临床应用后，许多接受过PAHG注射隆乳手术的患者来医院就诊并积极要求取出注射材料。

由于PAHG是胶冻状的水溶性物质，没有完整包膜，很难将其完全取出。临床对PAHG取出术后残留的评价主要依靠影像学检查。MRI具有良好的软组织分辨率，能够清晰显示残留的注射物，有学者认为它是乳房假体诊断的金标准[3-4]。本研究分析了PAHG注射隆乳术取出术后的18例36个乳腺的MRI表现，观察MRI对PAHG注射式隆乳取出术后的诊断价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年3月—2012年3月在我院行乳腺MRI检查的患者18例36只乳腺。所有病例均为外院双侧PAHG注射隆乳注射术后取出患者，年龄29～45岁，平均36岁。取出术后13例均有不同程度的不良反应，包括乳房变硬、疼痛、双侧乳房不对称、乳房内硬结等，5例患者并没有异常症状和体征，但因心理压力过大而要求手术取出。注射术后距取出术时间为3～11年，取出术后时间距检查时间2～9年。注射用材料10例为乌克兰进口的 “英捷尔法勒”，8例为国产奥美定。其中5例10个乳腺在MRI检查前后1周内行全数字化乳腺X线钼靶检查，且两次检查之间未接受任何手术。

1.2 设备与方法

1.2.1 MR检查设备及方法

1.5 T MR扫描仪（PHILIPS NOVA Dual 1.5T HP），乳腺专用4通道相控阵表面线圈。患者俯卧位，双乳自然悬垂于线圈内，同时做双乳检查。常规序列包括双乳横断位3D THRIVE序列(TR/TE=7.7/3.8 ms，SPAIR TR=538.91 ms)；横断位T2WI-SPAIR脂肪抑制序列 （TR/TE=4 265/80 ms，SPAIR TR=266.59 ms，层厚3 mm，共48层），扫描后重建采用最大信号强度投影（MIP）技术，并以不同角度不同方向旋转图像，多方位观察；横断位T1WI序列（TR/TE=498/10 ms，层厚3 mm，共48层），上述序列FOV均为340 mm×340 mm。DWI检查：使用阵列空间敏感性编码技术、单次激发EPI序列，b值选择0、1 000 s/mm2，同时在层面选择、频率编码、相位编码3个方向上施加敏感梯度脉冲，层厚3 mm，无间隔扫描。动态增强（DCE-MRI）检查：采用3D THRIVE双乳动态增强扫描。增强造影剂为钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，商品名马根维显，拜耳医药）剂量0.1 mmol蛐kg，采用NEMOTO高压注射器，由肘静脉注人，速度2.5 mL蛐s，造影剂团注结束后静脉注入l0 mL生理盐水。首先扫描蒙片，造影剂注入同时开始连续7次动态增强扫描，时间分辨率为53 s。扫描完毕后做减影处理。采用MIP技术，并以不同角度不同方向旋转图像，多方位观察。

1.2.2 乳腺X线检查设备及方法

采用 LORAD全视野数字化乳腺机 （SeleniaTM Full Field Digital Mammography System；Loard/Hologic，Danbury，Conn，USA），常规拍摄双乳内外斜位及首尾位。

1.3 分析方法

由2名高年资放射科医师共同分析PAHG隆乳取出术后的改变，包括双侧乳房形态、皮肤和乳头改变，有无PAHG残留，残留PAHG的MRI信号特点、位置、形态、大小及周围情况等。同时分析PAHG隆乳取出术后的全数字化乳腺X线钼靶的表现。

2 结果

2.1 PAHG隆乳取出术后乳腺形态、皮肤、乳头改变及其它并发症

18例36只乳腺中，形态对称14例，4例形态不对称，表现为大小不对称；皮肤均未见明显增厚，无乳房破溃、穿孔；3例6个乳头可见凹陷，经过询问病史，为先天性凹陷。所有病例双侧乳腺均可见PAHG残留，无感染和脓肿形成，未见出血及血肿，未并发胸大肌炎及上肢活动受限。

2.2 PAHG隆乳取出术后残留情况及与临床触诊对比

本组18例36只行PAHG注射隆乳取出术的乳腺经MRI检查，均可见PAHG残留，残留假体不对称，大小不一。共残留206处，游离分布于乳房各处，11处（5.3%）位于皮下，62处（30.1%）位于腺体内，78处（37.9%）位于乳后间隙，20处 （9.7%）位于腋下，可见多发线条状低信号将高信号的PAHG分隔成团块状或结节状，形态多不规则，囊壁厚，边缘凹凸不平及伪足状突起，PAHG周围所形成的假体外纤维包膜不完整；12处（5.8%）位于胸大肌内，可见胸大肌肌束分散断裂，表现为正常时呈中等信号的胸肌肿胀，内见条状长T1长T2信号，边缘模糊（图1）；23处（11.1%）位于胸肌后间隙，多呈形态不规则的团块或条带影。与临床触诊相对比，部分病例临床可触及团块状结节，质硬或韧，触及的结节在MRI上均可见残留PAHG，位置及大小相仿；部分残留PAHG临床触诊阴性。

2.3 PAHG残留在不同序列中的MRI信号特点

残留的PAHG在T1WI呈均质稍低信号，T1WI脂肪抑制序列与腺体信号相仿呈等信号，与腺体分界不清，周围可见低信号包膜；T2WI呈高信号；T2WI脂肪抑制序列 （SPAIRT2WI）残留的PAHG呈显著高信号，高于正常腺体组织，与血管信号相仿，周围皮肤、皮下脂肪、乳腺腺体、肌肉、胸膜及肋骨组织均被抑制，呈低信号表现，和周围组织对比强烈（图1），在此序列上进行MIP重建技术，PAHG假体可三维立体显示，并以不同角度不同方向旋转图像，多方位观察，对特别是游离的PAHG可直接显示其形态、大小及位置，显示最为清晰，假体周围可见低信号纤维包膜及纤维分隔 （图2，3）；DWI呈稍高信号。18例36只乳腺均行动态增强扫描，正常腺体呈渐进性持续强化，时间-信号强度曲线呈Ⅰ型，未见异常强化，未见乳腺恶性病变具有的“快进快出”特征性表现。残留的PAHG无强化，信号低于正常腺体（图4），在减影图上呈黑色无信号，部分低信号包膜及分隔可见细线样强化，显示清晰。

2.4 与X线钼靶检查的比较

本组36只乳腺中14只行全数字化乳腺X线检查，表现为残留PAHG呈不规则片状、结节状、团块状、云絮状、条带状阴影，8只乳腺中残留PAHG密度略高于前方腺体结构；6只腺体与残留PAHG密度、形态相似，多数PAHG与腺体混为一体，界限不清，假体被误认为致密型腺体 （图5，6），而MRI则显示清晰（图7）。但是由于本研究中行X线钼靶检查者病例较少，故未做统计学分析。

3 讨论

3.1 MRI对残留的诊断价值

正常理想状态下注射隆乳术后的PAHG假体为边缘光滑的半圆形，呈完整团块状，信号均匀，位于乳腺后间隙，前方被压缩的乳腺组织均匀分布，PAHG假体后方为等信号胸大肌影，双侧假体形态基本对称，周围是等信号的肌筋膜，完整清晰[5]。PAHG注入组织后仅形成菲薄的包膜，难以承受一定的拉力和压力，受局部组织弹性、密度、压力、外力和重力等因素的作用，PAHG会在组织间隙内发生扩散和游走，其体积亦逐渐变小，导致形态不稳定；亦有研究发现PAHG注射隆乳术后，少数出现纤维结缔组织大量增生，并可向PAHG团块内生长，形成厚壁多囊腔样改变；团块被高度分割、压缩，也会出现形态改变；临床手术时由于注射层次不当、多点注射以及注射物移位导致PAHG进入乳腺内、皮下、乳房周围甚至胸肌内[6]，因此手术很难完全取出，注射隆乳取出术后有无较多注射材料残留，残留的PAHG在体内如何分布，这些都是医生和注射隆乳术者所关注的。

MRI可清楚显示残留的PAHG在乳房内的大小、位置、层次、分布、形态、和周围组织的关系[7]。本研究中，残留的PAHG游离分布于乳房各处，MRI对位于皮下、腺体内、乳后间隙、腋下、胸大肌内、胸肌后间隙的PAHG均显示清晰，可观察PAHG所形成的假体外纤维包膜是否完整、光滑；以及PAHG之间的间隔情况，在诊断时不仅能“定性”，还可以“定量”和“定位”，对术中较完全地取出PAHG起到重要的指导作用；同时MRI能清晰地显示乳房各层结构，可用于术前、术后对比，判断手术效果。与临床触诊相比较，临床触诊阳性的包块均在MRI上可以清晰显示，大小形态相符，并且MRI能够发现临床触诊阴性的PAHG残留。

3.2 PAHG残留在不同序列的信号特点、意义及最好的序列

PAHG的主要成分是丙烯酰胺聚合体（5%）和水（95%）[2]，由于含有大量的水分，信号强度接近水，表现为长T1长T2信号，T2WI抑脂像PAHG假体信号明显增高，高于正常腺体组织；PAHG周围可见假体外纤维包膜，呈细线样低信号；DWI呈稍高信号，但是由于DWI图像分辨率欠佳，PAHG显示欠清；动态增强扫描PAHG由于无血供而表现为不强化，周围的低信号包膜可见线样强化，与文献报道相符[8-9]。这些信号特点使得MRI能够与正常的乳腺腺体和乳腺内的其它各种占位性病变鉴别。由于乳腺DWI和动态增强MRI能对大部分良、恶性病变作出正确的定性诊断，特别是对注射隆乳术后患者临床的评估和治疗计划的制定有非常重要的作用[10]，因此笔者认为，乳腺DWI和动态增强MRI是评价乳腺疾病的必不可少的检查序列。

笔者认为脂肪抑制SPAIR-T2WI序列显示PAHG残留效果最好。PAHG有很长的T2弛豫，在T2WI上可突出显示注射PAHG隆乳中水的信号，再通过脂肪抑制技术抑制周围组织信号，然后将得到的原始图像进行图像工作站上后处理，利用MIP重建技术，三维重建，多角度旋转，即可得到隆乳后PAHG三维立体图像，能更清晰地显示残留PAHG的形态、位置、体积和分布范围，真实反映假体内部结构，清楚准确地显示皮肤、胸肌等受累的征象，与孙家明等[11]的研究结果一致。

3.3 与X线钼靶检查的比较

X摄片具有方便易行、价格低廉的特点，并且是目前诊断乳腺癌准确率最高的方法之一，但PAHG在X线下与正常乳腺组织相比可呈高密度、等密度，呈团块状或云絮状不规则影，并且和周围组织界限不清晰；由于常规仅有首尾位及内外斜位两种体位，以及拍摄时受胸廓的骨性结构等影响，暴露PAHG假体欠佳，不仅难以判断残留PAHG在乳房内的形态和分布，无法反映准确位置，而且容易掩盖一些早期乳腺病变的表现[5-6]（图5，6）。MRI检查无电离辐射，对软组织分辨力高，又可从冠状面、矢状面等多方位成像，为临床医生提供立体、直观的影像学资料。Khedher等[4]的研究均认为MRI对乳房植入PAHG显示优于X线，是乳房植入PAHG诊断的金标准。本研究发现MRI可清楚显示残留PAHG的位置及其与周围组织的立体关系，对残留PAHG的显示和定性具有明显的优势，对临床诊断和术后随访具有很高的指导意义，与文献研究相符。但是MRI价格昂贵，如患者经济条件允许，应列为影像学检查的首选。

综上所述，MRI具有无辐射及软组织分辨率高等优点，残留PAHG能显示出独特的信号特点，能清晰的显示出与周围结构的分界，能够全面、直观表现残留PAHG的大小、位置、层次、分布、形态和周围组织的关系等各种状况，是PAHG残留的首选检查方法，值得推荐。

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