高频超声检测胡桃夹现象的应用探讨

侯立业，吴妙娟，张英根，胡卫萍，林惠芳

（广东省东莞市横沥人民医院超声科，广东 东莞 523460）

胡桃夹现象（Nut cracker phenomenon，NCP）也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征，是左肾静脉（Left renal vein，LRV）汇入下腔静脉过程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间的夹角内，受到挤压而引起的一系列临床症状，包括血尿、蛋白尿、腹痛、精索静脉曲张等。NCP多见于儿童和青少年，瘦长体型者多见。1972年De Schepper[1]首先报道由此引起的左肾出血，从而引起重视。超声检查诊断NCP无创且费用低廉，是目前最常用最简便的检查方法。常规超声由于分辨力的限制，AO和SMA之间细小的LRV常显示不够清晰，准确测量其内径尤其困难，影响NCP的诊断。本研究探讨高频超声检测NCP的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年2月—2012年2月我院拟诊NCP的患者52例，其中男36例，女16例，年龄4～15岁，平均（8.23±2.25）岁；身高0.95～1.58 m，平均1.22 m；体质量14～41 kg，平均24.42 kg；体质量指数13.52～22.69 kg/m2，平均16.05 kg/m2。临床表现为不明原因的血尿或（和）蛋白尿，并排除明确的高血压、肾炎、肾功能不全、肾外伤等患者。由于高频超声穿透力低，本研究排除体质量超标的患者，体质量超标的标准为：①2～12岁：体质量（kg）=年龄×2+7（或8）（kg），患者体质量超过标准体质量的10%为超重；②成人采用国家卫生部疾病控制司公布的体质量指数（BMI）标准，BMI=体质量（kg）/身高（m）2，BMI≥24.0为超重；患者满足以上两个条件之一为体质量超标。

1.2 仪器

采用Philips EnVisor HD彩色多普勒超声诊断仪 （荷兰Philips公司产品）凸阵探头C5-2，频率1.9～3.5 MHz，高频探头L12-3，频率3.75～12.0MHz，本研究选用的中心频率为7.5MHz。

1.3 方法

患者空腹8～12 h，取平卧位，充分暴露上腹部，先用常规超声在上腹部剑突下横切、纵切扫查，观察AO与SMA及其夹角的大小，横切面观察到LRV时局部放大图像，测量LRV在AO与SMA夹角之间的内径及夹角前扩张段的最大内径，用彩色多普勒观察LRV扩张段及狭窄段的血流情况；再用高频超声观察测量上述内容。让患者脊柱后伸位20 min后，分别用常规超声和高频超声观察测量上述内容，所有观察结果均存图归档，比较高频超声与常规超声对LRV的显示情况。AO与SMA夹角处的LRV边缘显示清晰，方便准确测量为图像显示理想；AO与SMA夹角处的LRV边缘模糊不清，测量困难，为图像显示不理想。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0软件，统计分析高频超声与常规超声显示LRV理想图像的显示率，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组52例，高频超声显示LRV理想50例（96.15%），不理想2例（3.85%）；常规超声显示LRV理想40例（76.92%），不理想12例（23.08%）。高频超声与常规超声比较LRV的显示率，χ2=8.25，P<0.005，差异有统计学意义，高频超声显示LRV比常规超声有显著优势，见图1～3。本组中符合NCP诊断标准的30例，LRV测量结果，平卧位：LRV狭窄段内径0.89～2.82mm，平均（1.63±0.45）mm，扩张段内径（5.86±0.95）mm；脊柱后伸位20 min后：LRV狭窄段内径0.73～2.13 mm，平均（1.33±0.35）mm，扩张段内径（7.46±1.32）mm。由于常规超声显示LRV边缘不清晰，以上结果均为高频超声测量。彩色多普勒显示，狭窄段血流信号呈五彩镶嵌血流，扩张段由于血流速度缓慢而色彩暗淡，见图4，图4为双幅同步显示的高频超声图像，左侧为横切面显示LRV受压变细，右侧为彩色多普勒血流图。考虑到LRV狭窄段内径较细，测血流速度时很难调整取样容积至合适大小，且LRV狭窄段几乎水平走行，与彩色多普勒声束近垂直，很难调整θ角<60°，经技术处理虽然可以调整θ角<60°，测量结果还是有很大误差；另外很多患儿不配合，不能很好完成屏气动作，也给测量LRV流速增加很大困难，因此，本组资料只观察血流情况，而未测量血流速度。有些超声仪器没有测量角度的软件，目测AO与SMA的夹角误差又很大，本组资料没有将其列入NCP的诊断标准。

3 讨论

下腔静脉位于AO的右侧，左肾距离下腔静脉较远，LRV在AO与SMA之间穿过，注入下腔静脉，在解剖学上AO与SMA的夹角约45°～60°，若AO与SMA的夹角过小，则LRV易受挤压，使LRV回流受阻，而使患者出现NCP。青少年时期生长发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，因AO与SMA之间的脂肪、淋巴结、腹膜组织等充填物减少而致其夹角变小，易出现NCP。NCP的主要症状是血尿和蛋白尿，部分NCP还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现左侧肋腹痛或腰痛，左侧精索静脉曲张等。部分健康儿童也可存在NCP[2]。NCP的治疗方面，患儿随着年龄增长，侧支循环建立，淤血得到改善，同时AO与SMA之间脂肪结缔组织增加，缓解压迫程度[3]，血尿可随之减少或消失，所以保守观察治疗适用于大部分NCP患儿。因此，及时正确诊断NCP对临床处置有重要意义，可以减少患者不必要的精神压力和经济压力。

临床诊断NCP的方法很多[4-5]，超声检查价格低廉，方法简便，可重复操作性强，能清晰显示受压的LRV的解剖结构及与周围的关系，同时除外先天性肾畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾病及血管异常引起的血尿[6]，因此超声检查无疑是诊断NCP最简便、最实用的方法。超声诊断NCP的标准[7]：超声诊断LRV扩张，仰卧位LRV狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15～20 min后，LRV受压明显，其扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽4倍以上，即可诊断。近年来，有研究用彩色多普勒测量LRV扩张段及狭窄段的血流速度及压力差来诊断NCP[8-9]。

常规超声3.5 MHz的凸阵探头，实际分辨力约为1.1～1.76mm，NCP阳性的患者，其LRV夹角处内径平均约1.8mm[10]，本组资料LRV夹角处内径平卧位平均（1.63±0.45）mm，脊柱后伸位20 min后平均（1.33±0.35）mm，已是常规超声分辨力的极限，中低档仪器分辨力更差，因此，常规超声很难清晰显示LRV夹角处的边缘，也很难准确测量其内径。由于分辨力的限制，常规超声观察测量LRV，通常要局部放大图像。超声图像的局部放大是数码放大，放大后的图像与原图像像素不变[11]，噪声等干扰更加明显，因此，局部放大后超声图像会变模糊，在中低档超声仪器上表现尤为突出。常规超声图像放大后，AO与SMA夹角处的LRV常显示不够清晰，血管壁的边缘模糊不清，很难精确测量其内径，严重影响NCP的超声诊断。7.5 MHz的高频探头，实际分辨力约为0.5～0.8 mm，无须放大图像即可以清晰显示LRV，且边缘清晰，测量方便精确，因此能更准确诊断NCP。NCP的患者多为瘦长体型青少年，腹壁较薄，LRV距体表的距离在高频超声的探测范围内，因此，高频超声检测NCP是一种简便、可行的方法。本组资料显示：高频超声与常规超声比较，LRV的显示率明显提高（χ2=8.25，P<0.005），差异有统计学意义。

高频超声有一定的局限性：高频超声由于穿透力低，对于个别腹部厚的患者效果差。NCP的患者多为瘦长体型的青少年，适合用高频超声检查，本组资料未遇到因腹壁厚而影响观察结果的患者。

高频超声显示LRV成功率明显高于常规超声，且图像清晰，方法简便，值得推广，特别是为广大没有高档彩超的基层医院，提供一种简便易行的诊断NCP的可靠方法。

[1]De Schepper A.“Nutcracker”phenomenon of the renal vein and venous pathology of the left kidney[J].J Belge Radiol,1972,55 (5):507-511.

[2]王剑波，陈冬冬，杜兰屏，等.上海市徐汇区15 534名学龄前儿童胡桃夹血尿的普查 [J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（3）：234－235.

[3]杨文思，辛然，张美军，等.左肾静脉压迫综合征与血尿关系探讨[J].吉林医学，2008，29（9）：778－779.

[4]Ahmed K,Sampath R,Khan MS.Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review[J].Eur J Vasc Surg,2006,31(4):410-416.

[5]赵龙，韩萍史，河水.胡桃夹征影像学诊断与治疗的研究进展[J].国际医学放射学杂志，2008，31（3）：181-183.

[6]张彦，牟楠楠，王惠，等.彩色超声多普勒结合超声造影诊断胡桃夹综合征[J].中国医学影像技术，2011，27（1）：171-174.

[7]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，2002：1035.

[8]郑哲岚，童紫莺，牟芸，等.超声对胡桃夹现象诊断标准的探讨[J].中华超声影像学杂志，2004，13（5）：363-365.

[9]邹勤，邹雅，李小丽.彩色多普勒超声对“胡桃夹现象”的诊断价值[J].武警医学院学报，2010，19（9）：711-713.

[10]杨惠詠.肠系膜上动脉方位与胡桃夹现象的体位关系[J].中国医学影像技术，2009，25（9）：1617-1619.

[11]侯立业，徐辉雄，刘娟，等.高频超声与常规超声诊断早期妊娠的对比分析[J].中国介入影像与治疗学，2011，8（3）：224-226.