重型颅脑损伤患者血浆D-二聚体监测的临床意义

宋明浩，李海燕，唐 忠，李志祥，马文斌，陈江生

(1.深圳市松岗人民医院神经外科，广东 深圳518105;2.深圳市龙华人民医院神经外科，广东 深圳 518109)

随着交通及工业的发展，重型颅脑损伤的发生率逐年升高。脑损伤的早期，患者处于高凝状态，容易形成血栓，导致脑梗死的发生，然后继发性纤溶亢进，导致患者颅内迟发性出血及体内其他器官出血的可能，是反映患者伤情及影响患者预后的重要因素。深圳市松岗人民医院及深圳市龙华人民医院2010年4月至2011年9月共收治重型颅脑损伤患者160例进行 D-二聚体及纤溶蛋白降解产物(FDP)动态检测，并与同期进行D-二聚体、FDP检测120名健康体检者比较，探讨血D-二聚体监测的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者(外伤组)纳入标准:①明确的脑外伤史;②格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分［1］。本组160例，男131例，女29例，年龄15～75岁，平均33.6岁。车祸伤134例，暴力击伤17例，坠落损伤9例，入院时GCS均≤8分，单侧瞳孔散大者79例，双侧瞳孔散大者21例。头颅CT检查:硬膜外血肿33例，脑挫裂伤并硬膜下血肿98例，颅内多发性血肿29例。合并四肢骨折24例，创伤性血气胸18例，外伤性肝脾破裂3例，创伤性、失血性休克8例。格拉斯哥结果分级(Glasgow outcome scale，GOS)［1］，Ⅰ级(死亡)25例，Ⅱ级(植物生存)2例，Ⅲ级(重残)51例，Ⅳ级(中残)45例，Ⅴ级(良好)37例。同期120名健康体检者设为对照组，男92例，女28例，年龄19～56岁，平均29.6岁。排除标准:排除急慢性炎症、肿瘤、肝脏疾病、服用抗凝药物、服用影响纤溶活性药物、免疫性疾病及孕妇等。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 实验室检查 患者入院后给予常规检查同时抽取静脉血3 ml置于抗凝管中;入院后第24小时、第2及第5天清晨空腹抽取静脉血3 ml置于抗凝管中进行D-二聚体含量及FDP检测。按照研究设计由体检科对120名健康体检人员免费进行D-二聚体含量及FDP检查。采用D-二聚体检测试剂盒，用乳化增强免疫比浊法测定，正常范围:0～1.35 mg/L，FDP正常为阴性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行分析，计数资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

两组FDP、D-二聚体及GOS分级比较见表1。160例外伤组患者中FDP阳性123例，阳性率76.87%;D-二聚体含量在12.6 mg/L以上的患者均死亡;外伤组GOS级别越低，D-二聚体监测含量越高(P＜0.05)。

表1 两组FDP、D-二聚体监测及GOS分级比较

3 讨论

在生理状态下，人血液中的凝血与抗凝系统保持着动态平衡，一旦此平衡被破坏，即可能激活凝血系统，并发纤溶系统功能亢进，导致血栓形成或出血。由于脑组织含有比其他组织更多的凝血活酶，当脑组织受损时，血脑屏障被破坏，使凝血活酶释放，激活了外源性凝血系统，同时血管内皮细胞受损后又触发内源性凝血系统，使血小板聚集活化，随之继发纤溶亢进，患者机体处于高凝状态或出血倾向［2］。有学者研究报道，颅脑损伤后凝血紊乱的发生率在3%～64%［3］。D-二聚体是交联纤维蛋白单体特异性降解产物，一种稳定及成熟的标记物，不受其他因素的影响，能准确反映重型颅脑损伤患者纤溶系统的功能状态，其含量增高是体内高凝状态标志之一［4］，可以作为体内血栓前状态和血栓形成的分子标志物之一。

脑组织损伤的程度与凝血功能异常程度有关，脑损伤越重，凝血功能异常越明显，预后就越差［5］。本研究显示:患者的颅脑损伤越重，D-二聚体含量越高，患者的预后越差，与文献报道相符。本研究还表明，在颅脑损伤早期D-二聚体即由显著升高，并在3天内达到高峰，随着病情好转，D-二聚体含量也随之降低，病情越重D-二聚体含量恢复就越慢，死亡患者的D-二聚体含量一直处于很高的状态，通过统计表明D-二聚体含量在12.6 mg/L以上时，患者均死亡，所以，D-二聚体是一个能够反映脑组织损伤程度敏感性指标，对早期准确的评估患者的伤情具有重要意义［6］。

在临床上许多疾病均出现D-二聚体的升高，但在脑组织损伤后更加明显，并且在脑组织损伤后1～4 h即可发生凝血功能异常［7］。处于高凝状态的血液由轴流变成涡流，红细胞变形能力降低，红细胞、血小板黏附聚集增加，均可导致脑血液循环障碍，甚至形成创伤性血栓导致脑梗塞的发生［8］。随着凝血因子的耗竭，纤溶酶原与纤维蛋白结合后提高了对纤溶酶原激活物的敏感性，或因组织纤溶酶原被激活后导致继发性纤溶亢进［9］，患者机体转变为易出血状态，从而导致颅内出血的增加及迟发性颅内出血的出现。D-二聚体含量越高，表明凝血反应后的继发性纤溶亢进越重，患者的病情也越严重。

总之，颅脑损伤后应及时检测D-二聚体，并动态观察其变化，可以指导我们判断患者的伤情及评估患者的预后，对我们选择治疗方案、防治脑梗死及迟发性颅内出血具有重要意义。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.湖北:科学技术出版社，2000:284.

［2］吴炳山，田恒力，林在楷，等.D-二聚体在创伤后颅内进展性出血性损伤中的变化及意义［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，28(12);1554-1556.

［3］Allard CB，Scarpelini S，Rhind SG，et a.l Abnormal coagulation tests are associated with progression of traumatic intracranial hemorrhage［J］.J Trauma，2009，67(5):959-967.

［4］周巧云，鞠文东，张艳芳，等.系统性红斑狼疮患者凝血纤溶异常与肾损害的相关性研究［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4): 142-143.

［5］李钢，徐如祥，柯以栓，等.颅脑损伤急性期凝血常规及D-二聚体变化的临床观察［J］.南方医科大学学报，2008，28(5):758-760.

［6］黄波，武爱平，陈冬妹，等.颅脑损伤血浆D-二聚体含量与伤情严重程度及预后的关系［J］.中国误诊学杂志，2004，4(7):992-993.

［7］秦然，周卫平.外伤性颅内血肿急性期血浆D-二聚体监测的临床价值［J］.黑龙江医学，2009，33(8):575-577.

［8］严明.急性脑梗死106例临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(5):556.

［9］廖巍，林少华，黄汉添，等.D-二聚体含量测定在颅脑损伤患者中的应用［J］.中国老年学杂志，2009，12(29):3010-3011.