舒芬太尼硬膜外镇痛用于治疗带状疱疹神经痛的增效作用效果观察

李京霞，刘 东，汤芹芹，杨胜杰

(1.成都市第二人民医院疼痛科，四川 成都 610017;2.成都军区西坝第一干休所，云南 昆明 650032)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起。在躯体部，其主要侵犯脊髓神经后根、后角，引起神经细胞的炎症、水肿、出血和坏死，导致侵犯神经相应部位皮肤的疼痛、感觉过敏、皮疹等临床表现［1］，其急性期疼痛(即带状疱疹痛)可呈针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，轻微的接触刺激就能诱发痛觉超敏。目前已普遍采用硬膜外神经阻滞用于治疗躯干部带状疱疹相关疼痛［2］，是提高疗效的有力手段。舒芬太尼是新型阿片类镇痛药，用于硬膜外镇痛在术后镇痛以及分娩镇痛中也广泛应用［3～5］，效果显著，神经阻滞小。成都市第二人民医院疼痛科2011年8月至2012年3月对躯干部带状疱疹神经痛患者实施硬膜外治疗时加用舒芬太尼0.5 μg/ml，并与常规硬膜外神经阻滞的镇痛效果、不良反应及带状疱疹后神经痛(Postherpetieneuralgia，PHN)的发生率相比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入60例躯干部急性期带状疱疹神经痛患者，均为住院患者。纳入标准:①有带状疱疹急性发作病史;②躯干部带状疱疹，无硬膜外穿刺禁忌证;③疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)≥5分并愿意接受硬膜外神经阻滞治疗者;④年龄＞18岁;⑤无恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留等情况。排除标准:①非带状疱疹性疼痛;②严重心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病;③有凝血功能障碍等硬膜外穿刺禁忌证者;④头面部疱疹者。用计算机生成的随机数字排序法，用密封的不透明信封将60例带状疱疹神经痛患者分成常规硬膜外镇痛组(A组)和舒芬太尼硬膜外镇痛组(B组)各30例。两组患者性别、年龄、病程、VAS评分、睡眠时间等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 根据患者带状疱疹部位，选择相应节椎间隙，患者侧卧位，经皮行硬膜外腔穿刺，确认针尖在硬膜外腔后留置硬膜外导管，A组分次缓慢给予2%利多卡因(批号1202B03，上海朝晖药业)3 ml+复方倍他米松(批号1BBKAAFB01，先灵葆雅有限公司)1 ml+注射用甲钴铵(批号110563，日本卫材株式会社)1 mg+0.9%NS 10 ml。在此基础上，B组加用舒芬太尼(批号2111209，宜昌人福药业有限责任公司)5 μg/ml。每7～10天行一次硬膜外治疗，3～4次为一疗程。由一名医师专门配药且不参与镇痛效果观察。治疗过程中允许同时使用一些其他药物，包括非甾体类抗炎镇痛药、非阿片类镇痛药、抗抑郁药、通便及防治恶心、呕吐药物及神经营养药物等。

1.3 观察项目 ①疼痛程度评估:服药前教会所有患者采用VAS评分测量疼痛，方法是患者在标有0～10这11个点的直尺上指出疼痛程度所在位置来记录疼痛的强度。0分为无痛，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛，10分为无法忍受的剧痛。分别在治疗前(T1)及一个疗程后(T2)、治疗结束后1月(T3)、治疗结束后3月(T4)进行。②不良反应:包括低血压、运动阻滞、尿潴留、呼吸抑制等。③PHN发生率:在急性带状疱疹愈合，自然病程结束后，定期电话随访是否仍存在后遗性皮肤疼痛。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后及组间比较均采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者VAS评分比较 A组VAS评分从治疗前的(8.42±1.46)分下降到(2.55±0.71)分，B组VAS评分从治疗前的(8.37±1.54)分下降到(1.90± 0.85)分。两组患者治疗后短期各时点疼痛评分均随时间下降。B组治疗后各时点的VAS评分与A组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 治疗后两组患者各时点疼痛VAS评分比较 (分)

2.2 不良反应 本研究中出现3例循环抑制(其中B组2例)，均为一过性血压降低，未经特殊处理均自行恢复。均未出现明显的肢体运动阻滞，偶有下肢轻微麻木，不影响肌力。共有3例患者出现尿潴留，均为老年男性患者，2例安置尿管，1例经热敷导尿等处理后恢复。两组均未发现呼吸抑制者。两组间不良反应发生率两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者用药后不良反应比较 ［n(%)］

2.3 PHN发生情况 带状疱疹急性期治愈后3个月电话随访，A组1例出现PHN，而B组无PHN发生。

3 讨论

带状疱疹相关神经痛包括带状疱疹急性期疼痛(即带状疱疹痛)与PHN，是典型的周围性神经病理性疼痛，其发病机制复杂，多与病毒感染急性发作后所遗留的神经组织内的炎症水肿和出血及瘢痕有关，不仅有外周机制而且还涉及中枢机制参与［6］。约30%～50%的中老年患者于皮肤损害消退后遗留顽固性神经痛，即PHN［7］，与伤害性、炎症性疼痛相比，其程度更剧烈，治疗也更棘手。研究发现带状疱疹患者中约有10%并发PHN，而60岁以上老年患者PHN的发病率则明显增加［8］，其中部分疼痛持续时间超过6个月［9，10］。据文献报道，采用传统方法治疗带状疱疹，后遗神经痛发生率较高。各家报道不一，高地［11］，刁爱玲［12］等报道为9% ～13%，于全生等［13］报道为30%～50%。

硬膜外神经阻滞术是治疗带状疱疹神经痛的有效方法，能显著减轻带状疱疹神经痛所致的神经病理性疼痛，并减低PHN的发生率［2，14，15］。目前，国内用于硬膜外镇痛的药物多为局麻药、复方倍他米松等混合液。硬膜外使用低浓度利多卡因能迅速缓解疼痛，同时阻断交感神经，解除了血管痉挛，改善微循环，减少局部炎症产物对神经的刺激，增加局部的神经营养，促进炎症神经的修复，并阻止疼痛的恶性循环［16］;复方倍他米松可降低脑脊液中白介素-8的水平及淋巴细胞浸润［17］，从而减轻细胞水肿和毒性反应，促进神经修复，稳定神经细胞膜，阻断伤害疼痛经c纤维传导及减少c神经纤维的异常放电，从而阻断中枢敏感化的形成及抑制中枢的异常兴奋［17］，减轻PHN的痛觉超敏及持续性和撕裂性疼痛［16，18］。

Kehlet等［19］提出了“平衡镇痛”的概念，即两种或以上不同药理类型的镇痛药物联合应用，可提高镇痛效果、延长镇痛时间并减少并发症的发生。在术中及术后采用小剂量阿片类药物联合非阿片类镇痛药，镇痛效果确切，不良反应减少，目前应用日益普遍［20～22］。在硬膜外腔使用阿片类药物，可降低疼痛中枢兴奋性，与脊髓后角胶质细胞中的吗啡受体结合，产生镇痛作用，同时还消除伴随疼痛的焦虑紧张等情绪反应。硬膜外阿片类药物镇痛，既能在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢的传导，又能激活内源性镇痛系统，临床镇痛效果确切，且无嗜睡等不良反应，不影响运动和植物神经功能，对患者康复更有益［23］。舒芬太尼是新型阿片类镇痛药，对中枢神经系统产生镇痛作用的浓度远远小于产生副作用的浓度，所以硬膜外隙较低浓度的舒芬太尼(0.5 μg/ ml)就能产生较强的镇痛效力，且对循环影响轻微且无组胺释放作用，副作用少。本研究仅有3例患者出现轻度循环抑制，均为一过性血压降低，未经特殊处理均自行恢复。研究中未出现明显的肢体运动障碍以及呼吸抑制。本研究中共有3例患者出现尿潴留，均为老年男性患者，2例安置尿管，1例经热敷导尿等处理后恢复。硬膜外神经阻滞用于带状疱疹的治疗，尤其是在发病早期进行干预，已大大减低了PHN［14，15］，在使用舒芬太尼进行硬膜外镇痛后，使PHN的发生率进一步降低。

本研究中常规硬膜外神经阻滞组VAS评分从治疗前的(8.42±1.46)分最终下降到(2.55±0.71)分，说明常规硬膜外神经阻滞镇痛效果已较确切。但舒芬太尼组疼痛评分从治疗前的(8.37±1.54)分最终下降到(1.90±0.85)分，且治疗后各时点的VAS评分与常规硬膜外神经阻滞组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明在整个研究过程中，两组药物均有效，而B组疼痛减轻更显著，在本研究中加用低浓度舒芬太尼后镇痛效力更强。通过观察我们发现，与常规硬膜外神经阻滞治疗相比，小剂量的舒芬太尼用于硬膜外腔神经阻滞在短期以及长期控制疼痛方面都有明显的优势，说明其在疼痛缓解度方面的优越性，更快速，更稳定。

综上所述，我们认为硬膜外神经阻滞用于带状疱疹的治疗，效果毋庸置疑，但硬膜外腔加用舒芬太尼后，更可进一步提高带状疱疹神经痛的治疗效果，降低PHN的发生率，是一种安全有效的临床治疗方法，为临床提供了新的治疗选择。

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