动态心电图伪差性起搏信号4例报告
张弢,卜佳,陈序,吴稚华
(四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能检查科,四川成都610072)
常规体表心电图作为检查和诊断心脏疾病的可靠方法应用于临床已有百年历史,而动态心电图作为静态心电图的重要发展和补充,能够在日常活动状态下长程、实时记录下各种情况下的心电图图形,有利于捕捉到短暂的、一过性的、间歇性的各种心律失常、心肌缺血等异常心电图改变。自1960年应用于临床以来,动态心电图为心血管疾病的诊断提供了重要的检测手段,其应用范围越来越广。由于记录仪佩戴时间长,又受到记录系统本身及受检者呼吸、体位、运动、所处环境等诸多方面的影响,动态心电图记录心电波形常出现各种各样的干扰,引起多种伪差性异常心电图改变,从而导致错误诊断,因此,分析、判断、识别伪差引起的心电图改变就成为动态心电图分析工作中的重要内容。现将4例伪差性起搏信号病例报告如下。
病例1:患者,女,74岁。2011年4月15日以“脑梗死”入院。动态心电图检查中有如图1的发现:在09:09~09:24这一时间段,于CH1、CH2通道(CH3通道电极与皮肤接触欠佳,波形失真未纳入分析)可见规则出现的信号,频率为48次/分,信号落于P-QRS-T不同时期,均未继以相关P-QRS-T波。其余时间段心电图记录中未见此种信号。追问病史,患者于上述时间段在康复门诊进行了理疗。
病例2:患者,男,62岁。2011年7月20日因“一过性头晕、视物旋转3天”以“脑干梗死”入院。动态心电图检查发现(图2):监测过程中大多数时间心电波形记录清晰,在02:25~02:52时间段CH1、CH3通道心电波形电压变低、可见杂波,有规则出现的信号,频率为45次/分,见于P-QRS-T不同时期,与P-QRS-T无相关性。
病例3:患者,女,57岁。2011年5月24日因“胸闷”行动态心电图检查(图3)。监测中发现在00:56~02:56以及05:21~05:41时间段于CH1通道持续可见规则出现的信号,频率为45次/分。追问病情,患者当时处于睡眠中,室内未使用电扇、空调等家用电器。
病例4:患者,男,79岁。2011年6月15日因“咳嗽、咳痰25年,加重5天”以“慢性阻塞性肺疾患”入院。动态心电图监测中于00:25~00:26时间段在12导联多个导联中发现规则信号,频率45次/分(图4)。
图1 脑梗死患者三导联动态心电图
图2 脑干梗死患者三导联动态心电图
图3 病例3患者三导联动态心电图a:00:56;b:02:55;c:05:33
图4 病例4患者十二导联动态心电图之V1~V6导联
讨论动态心电图作为在日常活动情况下进行的心电图长程监测的一项技术,其记录的心电图波形受到多种因素的影响,可能出现各种干扰,造成伪差性心电图改变。常见伪差发生原因包括两大类:记录系统故障如闪光卡或其它数据存储设备故障、电缆及电线折断或绝缘层老化坏损、电极质量差、电池容量不足等,以及非记录系统因素,后者包括电极与皮肤接触不良、电极放置位置不当等,还有患者自身肌电干扰、外源性电磁干扰等因素。记录系统及电极相关的干扰伪差可以通过认真仔细、规范化的操作得以减少或消除,但肌电干扰和外源性电磁干扰却难以完全避免。肌电干扰是指由于人体肌肉颤动所引起的噪声信号,它是不规则的,其频率和电压范围与心电信号相近,因此极易混入心电信号记录过程中。常见于精神过于紧张、环境温度过低而发冷寒颤、活动时。电磁干扰是指由于不规则电磁扰动、干扰电缆信号并降低信号完好性的电子噪音,通常由电磁辐射发生源如马达和机器产生,包括自然干扰源和人为干扰源,前者主要来源于大气层的天电噪声,以及地球外层空间的宇宙噪声。后者是有机电或其它人工装置产生的电磁能量干扰,包括广播、电视、通信、雷达、导航等无线电设备,以及交通车辆、输电线路、照明器具、电动机械、家用电器、医用射频设备等,电磁干扰无法完全避免。在动态心电图记录过程中,常见的伪差种类包括基线漂移、伪差性室性早搏、室性心动过速、窦性停搏、房室阻滞、低电压等,如本文报道的伪差性起搏样信号甚少见。4例病例中规则信号类似起搏信号,但其频率均在45次/分左右,见于P-QRS-T不同时间,与P-QRS-T无相关性,这些特点与真正起搏信号的特征不同,更重要的鉴别点是追问病史,4例患者均无人工心脏起搏器安置史,所以可以排除规则信号是起搏信号,而判定为伪差所致。其原因可能为理疗所致的电磁干扰,以及体位改变、电极与皮肤接触不良等因素。
动态心电图监测技术应用越来越普及,而其伴随的干扰、伪差现象难以避免,通过佩戴操作人员的规范化认真操作、对患者详细交代注意事项、避免某些电磁场环境及某些电子产品的使用限制,可以尽量减少干扰伪差的产生,医生在分析、诊断过程中注意结合患者日志、既往史、现病史等情况,仔细鉴别,可以有效避免干扰误差所致的误诊。
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