自体外周血干细胞移植联合血管腔内成形术治疗下肢缺血性疾病的疗效观察

杨辉，邓显，施森，周翔宇，何延政，钟武

(泸州医学院附属医院血管外科，四川泸州646000)

自体外周血干细胞移植联合血管腔内成形术治疗下肢缺血性疾病的疗效观察

杨辉，邓显，施森，周翔宇，何延政，钟武

(泸州医学院附属医院血管外科，四川泸州646000)

目的观察下肢缺血性疾病经自体外周血干细胞移植(peripheral blood stem cells，PBSC)联合血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗后的临床疗效。方法2008年6月至2011年8月我院收治的下肢缺血性疾病患者39例，按随机数字表法分为试验组20例和对照组19例，试验组接受PBSC联合PTA治疗，对照组仅接受PBSC治疗。比较治疗后两种方法的临床疗效。结果术后所有患者疼痛症状、冷感、间歇性跛行均有不同程度的改善，踝肱比值(ABI)提高明显(P＜0.05);第6个月，试验组ABI(0.51±0.16)高于对照组(0.48±0.15)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论PBSC联合PTA是治疗下肢缺血性疾病的有效方法，两者联合运用效果优于单纯PBSC治疗。

下肢缺血;外周血干细胞移植;血管腔内成形术

严重下肢缺血(Critical Limb Ischemia，CLI)在血管外科中是一种血管外科常见的疾病，发病率为每年(50～100)/10万，定义为威胁整个或部分下肢的慢性或急性缺血［1］。下肢动脉缺血疾病既往主要通过外科手术行人工血管搭桥术治疗。近年来，介入治疗已取得满意疗效。对于单纯髂动脉病变，血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)联合血管内支架植入术已为越来越多的患者所接受。同时，随着人们对自体外周血干细胞移植(peripheral blood stem cells，PBSC)的认识加深，PBSC在肢体远端血供重建方面取得了较好的疗效，因此下肢缺血性疾病的综合治疗受到了越来越多的关注［2］。现将我院2008年6月至2011年8月收治的患者临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组39例(52条患肢)均为我院血管外科住院手术治疗的下肢缺血性疾病患者，其中男29例，女10例，年龄37～78岁，平均年龄55.7岁，病程10个月至20年。其中血栓性脉管炎8例，动脉硬化闭塞症21例，糖尿病足10例。患者有不同程度的间歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端溃疡、皮肤色泽异常、静息痛等表现。Fontain分级Ⅱ级6条下肢、Ⅲ级36条下肢、Ⅳ级10条下肢。术前经心脏血管造影(CTA)或核磁共振血管成像或术中经数字减影血管造影显示下肢各段均有不同程度的多发性狭窄或闭塞，远端动脉无良好流出道。按随机数字表法分为试验组20例和对照组19例，两组患者性别、年龄、病程、疾病类型及病情分级等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法试验组接受PBSC联合PTA治疗，对照组仅接受PBSC治疗。

1.2.1 PBSC治疗术前给予重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)450 g/d，皮下注射，连用5天。第6天用COBE6.1 Spectra Version血细胞分离机采集和分离外周血单个核细胞(干细胞)。细胞总数(6～10)×109个，平均为8×109个。术前均评估心、肺、肾功能。如果24 h动态心电图显示有明显心肌缺血(S-T段抬高)，行冠状动脉造影，发现有明显病变，行冠状动脉支架植入。移植方法:采血当天手术，麻醉方式:全麻，患肢一次性按4 cm×4 cm间距做干细胞混悬液肌肉注射，每点注射1 ml，沿缺血下肢动脉走行采取多点肌肉注射，术后嘱患者患肢运动。术后给予前列地尔等扩血管药物治疗。

1.2.2 PTA治疗根据术前CTA检查，整体了解患者下肢动脉病变分布，术中造影明确部位、长度、程度，病变段动脉流入道和流出道情况，从而决定手术部位与方法。导丝通过狭窄后以球囊扩张，若血管直径大于5 mm，球囊扩张后血管回缩大于50%者，置入支架。术后应用低分子肝素抗凝，局部溃疡给予定期换药，绝对戒烟。术后一周，重新评估踝肱比值(ABI)。出院后，口服华法林至国际标准比值维持在2～3，同时口服拜阿司匹林(100 mg/d)至少半年。

1.3 观察项目术后随访患者主观指标(包括疼痛、肢体冷感、肢体麻木)，客观指标(包括ABI、间歇性跛行距离、溃疡面积变化)。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果试验组20例患者(32条患肢)，PTA手术均顺利，其中3条患肢因膝下3条动脉过分钙化闭塞，导丝无法通过，介入治疗失败;1例股动脉穿刺部位形成假性动脉瘤，给予徒手及压迫止血器压迫、弹力绷带加压包扎后好转;其余患者术后足背或胫后动脉搏动均可扪及。PBSC治疗均未见骨髓动员并发症，外周血单个核细胞移植并发症1例，患肢移植部位剧烈疼痛，所有疼痛均于术后第3天缓解。对照组19例患者(20条患肢)，PBSC手术均顺利，无术后并发症发生。

2.2 随访结果所有患者均获得随访，随访率100%，随访时间3～12个月。术后第12个月，失访3例，其中试验组1例，对照组2例。随访病例中除1例死于糖尿病并发症，其余患者缺血症状无加重。术后3个月，两组患者疼脉症状、冷感、间歇性跛行均有不同程度改善;术后3～6个月，24条患肢间歇性跛行消失(正常步速下行走500米以上无症状出现)，21条患肢较术前增加100米以上，而又未达到500米。8例12条患肢的溃疡面中，5条患肢溃疡面愈合，明显缩小或缩小有7条患肢。

2.3 两组治疗前后ABI比较两组患者术后6个月与12个月ABI均较治疗前显著升高(P＜0.05);术后6个月，试验组ABI与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术后12个月，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后患肢ABI比较

3 讨论

部分下肢缺血性疾病患者晚期可能出现CLI，治疗困难，致残率高，严重影响患者生活质量，是血管外科世界性的研究课题。传统治疗方法是需要外科手术，进行血管重建或者内膜剥脱，如手术指征掌握较好，可取得满意的近远期疗效，但有一定的手术创伤。近10年来，血管腔内技术得到迅猛发展，球囊扩张血管腔内成形术因其创伤小、疗效确切，逐渐成为治疗下肢动脉闭塞性疾病的主要的治疗手段［1］。1974年Grutzing应用双腔球囊导管行动脉扩张成形术取得成功，因其具有微创性和可重复操作性，获得了迅速发展，开创了动脉闭塞性疾病腔内治疗的先河。其基本原理是加压的气囊压迫动脉粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔，必要时可行支架植入支撑。同时，治疗性血管再生是近几年在国际上新兴起的一项治疗下肢动脉闭塞的新技术［3］，Tateishi-Yuyama等［4］在国际上首次报道了应用骨髓造血干细胞移植治疗周围血管病，接受自体骨髓单个核细胞移植治疗的43例下肢动脉缺血性疾病患者均获得了满意的疗效，且未发现任何明显的移植相关不良反应。随着对各种成体干细胞生物学特性认识的不断深入以及分离、纯化这些干细胞手段的不断改进，使干细胞治疗促血管生成方法在梗死部位重新建立有效的侧支循环逐渐成为可能，从而为肢体缺血性疾病的治疗提供了新策略［5］。

我们的研究旨在探讨PTA以及PBSC两种治疗方法联合治疗的合理性，为最大限度发挥各自功效提供依据。结果显示，试验组ABI术后在6个月升高比对照组明显，提示PTA联合PBSC对于改善疗效优于单纯PBSC注射。其原因可能是PTA能在短时间打通主干血管，迅速恢复供血;而PBSC移植后形成的是细小侧支，主干血管血流改善并不明显。说明PBSC移植改善患者缺血症状是个逐步起效的过程，其机制是通过侧支循环的建立。

PTA术后远端组织可迅速恢复供血，防止组织坏死，但Romiti等［6］的一项荟萃分析显示，PTA术后的再狭窄是导致膝下动脉闭塞腔内治疗远期通畅率低的主要原因。针对这一问题，目前在植入支架等方面有许多新的尝试，其效果尚存在争议，需要大宗样本的长期随访证实。PTA术后的再狭窄是一个渐进的过程，而PBSC移植可以通过侧支循环的建立逐步改善患者缺血症状，因此，我们采取联合治疗的方法，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐代偿建立，经过PTA及PBSC移植联合治疗后保肢率以及缺血症状都得到了明显的改善。目前，国内外有较多自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植获得成功的研究报道，干细胞移植的途径有局部缺血区肌肉注射、动脉腔内注入等［7，8］。但PTA与血管支架置入仍将是血管腔内治疗最基本的方法，无论下肢动脉闭塞的部位或长度，血管腔内手术总的技术成功率为90%［9］。

综上所述，球囊扩张、支架植入等腔内手术可以直接疏通狭窄闭塞的主干血管，而PBSC移植术在细胞水平上促进新生血管形成，使缺血部位的血供得以代偿，我们的研究表明二者联合治疗则发挥了各自优势互补，有效地改善了CLI患者的预后。但受条件限制，我们观察的样本量较小，客观指标较少等，干细胞的安全性、标准化问题等需要进一步研究，相信随着研究的深入，PTA联合PBSC将为CLI治疗开辟新的治疗方法。

［1］Faglia E，Dalia Paola L.Peripheral angioplasty as the first.choice revascuIarization procedure in diabetic patients with critical limb Ischemia:prospective study of 993 consercutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，29(6):620-627.

［2］许樟荣.糖尿病合并下肢动脉病变的诊治［J］.实用医院临床杂志，2010，7(4):20-21.

［3］Zhang HK，Li M，Feng H.Autologous transplantation of peripheral blood stem cell in treatment of critical limb ischemia［J］.Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2007，36(54):360-363.

［4］Tateishi-Yuyama E，Matsubara H.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischemia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomised controlled tria1［J］.Lancet，2002，360(9331):427-435.

［5］Kamata T.Local implantation of autologous mononuclear cells from bone marrow and peripheral blood or treatment of ischemic digits in patients with connective tissue diseases［J］.Rheumatology(Oxford)，2009，46(5):882-884.

［6］Marcello R，Maximiano A.Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia［J］.J Vasc Surg，2008，47(5):975-981.

［7］De Vriese AS，Billiet J.Autologous transplantation of bone marrow mononuclear cells for limb ischemia in a caucasian population with atherosclerosis obliterans［J］.J Intern Med，2008，263(4):395-403.

［8］Wester T，Jørgensen JJ.Treatment with autologous bone marrow mononuclear cells in patients with critical lower limb ischaemia［J］.A pilot study Scand J Surg，2008，97(11):56-62.

［9］Rogers JH，Laird JR.Overview of New Technologies for Lower Extremity Revascularization［J］.Circulation，2007，116(18):2072-2085.

Peripheral blood stem cells transplantation combined with percutaneous transluminal angio-plasty for the treatment of lower extremity ischemia

YANG Hui，DENG Xian，SHI Seng，ZHOU Xiangyu，HE Yan-zheng，ZHONG Wu(Department of Vascular Surgery，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of peripheral blood stem cells(PBSC)transplantation combined with percutaneous transluminal angioplasty(PTA)for the treatment of lower limb extremity ischemia.MethodsTwenty-seven patients with lower limb extremity ischemia were enroll at our hospital during the period from July，2008 to April，2011.These patients randomly divided into two groups.Patients in experimental group were treated with PBSC transplantation combined with PTA while patients in control group were treated with PBSC transplantation only.The clinic outcomes were compared between two groups.ResultsThe disease symptoms of all patients were improved to one degree or another，and ankle brachial index(ABI)was dramatically increased.At the 6thmonth，ABI of experimental group was significantly higher than that of control patients(0.51±0.16 vs.0.48±0.15，P＜0.05).ConclusionsPBSC transplantation combined with PTA for the treatment of lower extremity ischemia might be more effective than PBSC treatment only.

Lower extremity ischemia;Peripheral blood stem cells;Percutaneous transluminal angioplasty

R617;R323.72;R543

A

1672-6170(2012)05-0096-03

2012-02-21;

2012-03-21)