经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿粗大运动功能的影响①

张玉琼，丁建英

经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿粗大运动功能的影响①

张玉琼，丁建英

目的 探讨经颅磁刺激(TMS)对脑瘫患儿粗大运动功能的影响。方法选取2009年7月～2012年1月在本院就诊的脑瘫患儿80例，分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组采用常规脑瘫康复治疗，包括物理治疗、按摩、头针、体针、穴位注射、理疗及药物治疗；观察组在对照组基础上加用经颅磁刺激治疗。3个月后对比观察两组患儿治疗前后88项粗大运动功能测试量表(GMFM-88)评分情况。结果治疗后，两组患儿GMFM-88评分各能区百分比均较治疗前明显提高(P＜0.01)，观察组B、D、E能区及总分百分比提高优于对照组(P＜0.05)。结论在常规脑瘫康复治疗的基础上加用经颅磁治疗能更有效地提高脑瘫患儿的粗大运动功能。

经颅磁刺激；脑性瘫痪；粗大运动功能

脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。随着目前产科技术、围产医学、新生儿医学的不断发展与完善，新生儿死亡率、死胎发生率不断下降，一方面使过去很难生存的早产儿、极低出生体重儿、围产期重危病儿得以存活，另一方面增加了脑瘫的发生机会。我国脑瘫患病率已达4‰[1]。目前，脑瘫已成为继脊髓灰质炎基本控制后造成儿童肢体残废的主要疾病之一[2]，给家庭、社会带来极大的负担。脑瘫的治疗一直是医学界的一个难题，目前国内外主要采用的方法有物理治疗、推拿、针灸、药物及手术治疗等，治疗难度大，消耗时间长，且效果欠理想。重复经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)技术的诞生为脑瘫的治疗提供了一种新的途径。近年来，本院引进TMS治疗仪用于小儿脑瘫的治疗，取得一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月～2012年1月在本院就诊的脑瘫患儿80例，分为两组：①对照组(n=40)：其中男性25例，女性15例；年龄6～72个月，平均21个月；脑瘫分型：痉挛型31例，肌张力低下型7例，不随意运动型1例，混合型1例；瘫痪部位：单瘫1例，双瘫13例，三肢瘫8例，四肢瘫14例，偏瘫4例；②观察组(n=40)：其中男性27例，女性13例；年龄5～60个月，平均19个月；脑瘫分型：痉挛型29例，肌张力低下型8例，不随意运动型2例，混合型1例；瘫痪部位：单瘫2例，双瘫14例，三肢瘫5例，四肢瘫17例，偏瘫2例。两组在性别、年龄、脑瘫分型、瘫痪部位方面无显著性差异(P＞0.05)。

所有病例均符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的脑瘫定义：脑性瘫痪是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[3]。

纳入标准：年龄5～72个月。

排除标准：①存在TMS治疗禁忌症；②全身及颅内出血性疾病的急性期；③颅骨缺损金属材料修补、颅内感染、颅内胶质瘤；④安装有心脏金属膜和心脏起搏器；⑤心、肝、肾、造血系统及内分泌系统等严重疾病；⑥不能按规定实施治疗措施，无法判断疗效；⑦进行其他治疗影响本研究结果；⑧未定期随诊。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据患儿病情，制定个体化的治疗方案，主要有：①物理治疗(PT)：选择性地应用Bobath法等PT项目，制定个体化的训练方案，每天1 h，共20 d；②按摩：主要采用促进肌力恢复按摩、抑制异常姿势按摩、关节活动度按摩，每天20～40 min，共20 d；③头针疗法：取穴以运动区、感觉区、四神聪、神庭、百会等为主，每次留针30 min，每天1次，共10 d；④体针疗法：取穴以督脉、足三里、髀关、梁丘、解溪、太冲等为主，每次留针30 min，每天1次，共10 d；⑤穴位注射：鼠神经生长因子穴位注射，取足三里、哑门等穴，隔天1次，共20 d；⑥理疗：根据不同瘫痪类型，有选择性地应用痉挛肌治疗仪、神经损伤治疗仪，每次30 min，每天1次，共20 d；⑦静脉输液治疗：根据患儿实际情况选用脑蛋白水解物和神经节苷酯等，共10 d。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，加用HX-c型脑病康复治疗仪(北京华星康泰科技发展有限公司)，磁场强度：1～7 mT弱档，每次30 min，F1～F6自动循环变频(F1～F6对应5、10、20、30、40、50 Hz)，每天1次。20次为1个疗程，每个疗程结束后休息10 d，连续3个疗程(3个月)。

1.3 观察指标 两组均于治疗前、治疗后采用88项粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88)进行粗大运动功能评估。本量表主要用于测量脑瘫患儿的粗大功能运动状况随时间或由于干预而出现的运动功能改变，是目前脑瘫患儿粗大运动评估中使用最广泛的量表。分5个能区，共88个项目，每个项目按0、1、2、3评分。A区评定卧位和翻身，包括17个项目(51分)；B区评定坐，包括20个项目(60分)；C区评定爬和跪，包括14个项目(42分)；D区评定站立，包括13个项目(39分)；E区评定走、跑和跳，包括24个项目(72分)。GMFM-88量表评定结果包括：

经过以上计算各能区百分比及总百分比总分值均为100。分别对照治疗前后A、B、C、D、E能区百分比及总百分比情况。

1.4 统计学分析 所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验、秩和检验，计数资料采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组患儿GMFM各能区百分比无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组患儿的GMFM各能区百分比较治疗前均明显提高(P＜0.01)。见表1。观察组在B、D、E能区百分比及总百分比提高优于对照组(P＜0.05)。见表2。所有病例均未出现不适反应。

表1 两组治疗前后GMFM各能区百分比比较(%)

表2 两组治疗前后GMFM各能区百分比差值比较(%)

3 讨论

TMS是利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术。这种技术很大程度上是针对电刺激的缺陷而发展起来的，它具有穿透力强、非侵入性和无痛感等优点，是一项具有发展潜力的神经电生理技术。

磁刺激能兴奋深部的外周神经组织、大脑和脊髓，并且可以通过调节其频率、强度、刺激间歇及持续时间来影响中枢神经系统的兴奋性，导致运动诱发电位的产生，对外周及中枢神经系统损伤疾病具有潜在的治疗作用[4-6]。TMS治疗仪通过采用低强度、多部位、变频脉冲和交变电磁技术，直接刺激颅脑，改善大脑供血不足。

脑瘫患儿由于自受孕开始至婴儿期发育时期的脑组织受到各种有害因素的损害，引起神经细胞的死亡，包括坏死和凋亡。TMS通过交变电磁直接透过颅骨达到脑内较深层组织，作用于脑组织细胞，使细胞带电量增加，血液循环加快，携氧能力增强，改善脑细胞的代谢环境，增加代谢酶活性，使受损的脑细胞代谢加快，增加损伤细胞的可复性。激活部分休眠状态的脑细胞，增加细胞的活性，延缓细胞的死亡周期。研究表明，TMS可促进神经再生与功能重建，包括促进脑源性神经营养因子的表达[7]，促进突触超微结构的重建，改善脑缺血大鼠的神经功能，促进健侧脑的代偿作用[8]。对脑损伤儿的研究发现，TMS能显著增加脑损伤患儿脑氧合和脑组织灌注，促进神经心理发育[9]。

脑瘫属于运动神经元损伤，不光对肌张力产生改变，还对患儿的运动姿势和正常反射产生不良影响[10]。异常活动的产生是由于脊髓运动细胞失去控制，低级原始反射又重新出现而引起的，因此其康复训练既要恢复中枢神经对肢体的控制，促进肌肉运动高级神经控制的重新建立[11]，又要促进肌力的恢复。TMS一方面直接刺激大脑细胞，促进损伤神经的功能重建及正常脑组织的代偿，另一方面刺激运动皮质后得到相应的运动诱发电位和肢体运动，因而促进大脑运动中枢的修复及肢体运动功能改善。

本研究发现，在常规的物理治疗、按摩、针灸、理疗和药物治疗等基础上，加以TMS辅助治疗对脑瘫儿童粗大运动功能的改善效果更加明显，且安全无副作用，值得临床推广。

[1]陈四文,邓吉华,汪受传.小儿脑性瘫痪的国内外研究现状[J].中国康复,2002,17(4):241-243.

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[3]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

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[6]Ogiue-Ikeda M,Kawato S,Ueno S.Acquisition of ischemic tolerance by repetitive transcranial magnetic stimulation in the rat hippocampus[J].Brain Res,2005,1037:7-11.

[7]Müller MB,Toschi N,Kresse AE,et al.Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increases the expression of brain-derived neurotrophic factor and cholecystokinin mRNA,but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific areas of rat brain[J].Neuropsychopharmacology,2000,23:205-215.

[8]刘传玉,梅元武,张小乔.经颅磁刺激对脑缺血大鼠功能恢复和健侧突触结构的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27:707-709.

[9]蒋滔滔,洪琦,卓秀慧,等.经颅磁刺激对脑损伤儿童脑氧合和组织灌注影响的初步研究[J].医学临床研究,2011,28(2):252-256.

[10]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州:河南科技出版社,2000:99.

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Effect of Transcranial Magnetic Stimulation on Gross Motor Function of Children with Cerebral Palsy

ZHANG Yu-qiong,DING Jian-ying,Dongguan Maternity and Children Health Care Hospital,Dongguan 523120,Guangdong,China

ObjectiveTo explore the effect of transcranial magnetic stimulation(TMS)on gross motor function for children with cerebral palsy.Methods80 children with cerebral palsy treated in our hospital during July 2009 to January 2010 were divided into control group(n=40)and observation group(n=40).The control group

conventional treatment,including physical therapy,massage,scalp acupuncture,body acupuncture,point injection,physiotherapy and medication.The observation group received TMS in addition.The therapeutic effects were compared using the Gross Motor Function Measure-88(GMFM-88)after 3 months.ResultsThe percent scores of all the domains significantly increased in both groups(P＜0.05)after treatment,the increased percent scores of observation group in B domain,D domain,E domain and total were higher in the observation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionTMS can further improve the gross motor function of children with cerebral palsy.

transcranial magnetic stimulation;cerebral palsy;gross motor function

[本文著录格式]张玉琼，丁建英.经颅磁刺激对脑性瘫痪患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):515-517.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.005

东莞市妇幼保健院，广东东莞市523120。作者简介：张玉琼(1970-)，女，广东东莞市人，副主任医师，主要研究方向：儿童康复学。

R742.3

A

1006-9771(2012)06-0515-03

2012-04-17

2012-05-21)

·临床研究·