肝脏局灶结节性增生的诊断与治疗

厉学民，张家敏，毛根军，俞世安，许龙堂，郑樟栋

肝脏局灶结节性增生的诊断与治疗

厉学民，张家敏，毛根军，俞世安，许龙堂，郑樟栋

目的：探讨肝脏局灶结节性增生的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析经手术和病理学检查证实的11例肝脏局灶结节性增生患者的临床资料。结果：本组73%为45岁以下患者，绝大部分无临床症状。10例为单发病壮，1例为多发病灶；肿瘤直径2.0～13.4 cm，肿瘤标记物AFP、CEA、CA19-9均正常，术前MRI检查诊断准确率为75%（6/8）。均经手术切除病灶，随访4～78个月未见肿瘤复发。结论：MRI对肝脏局灶结节性增生具有较高的诊断价值，对有临床症状或诊断不明确的病例应行手术探查，手术切除是首选治疗方法。

肝肿瘤；局灶结节性增生；诊断；外科治疗

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男5例，女6例；年龄16～56岁，平均37岁，其中45岁以下8例，占73%。9例无明显症状，为体检时B超或CT偶然发现；2例因右上腹隐痛不适就诊发现肝脏肿块。1例女性16岁患者，右上腹可扪及10 cm×8 cm包块，10例无阳性体征。均无乙肝病史，AFP、CEA、CA19-9均正常，肝功能，凝血酶原时间等正常。女性患者均没有口服避孕药史。

1.2 影像学资料 11例行B超检查，肿物内血流较丰富，其中3例诊断为肝血管瘤，2例考虑为FNH，其余6例不能除外肝癌。2例行超声造影检查，1例诊断为FNH，1例诊断为肝血管瘤。MRI检查8例，T1WI扫描病灶呈低信号或等信号，T2WI扫描呈等或稍高信号，增强扫描提示动脉期强化，门脉期及实质期去强化，3例可见中央瘢痕组织，中央瘢痕T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，动脉期以后出现强化（见图1），诊断为FNH 6例、肝癌1例、炎性假瘤1例。MRI诊断准确率为75%。9例行CT检查，平扫见边界清晰的圆形或类圆形占位，肿瘤呈低密度或等密度；增强扫描，肿瘤呈均匀或不均匀强化，1例可见中央瘢痕组织（见图2）。CT诊断FNH 3例，误诊为肝血管瘤2例，4例诊断不明确或考虑为肝癌。

图1 T1WI扫描病灶呈等信号，中央可见瘢痕组织

2 结果

本组11例，病灶位于肝左外叶3例，左内叶1例，右前叶4例，右后叶2例，左右叶多发1例。行左肝外叶切除3例（其中1例在腹腔镜下完成），左内或右前叶局部切除5例，右后叶部分切除2例，左右叶局部切除1例。10例为单发病壮，1例为双病灶。肿瘤边界清晰，质地软或中等，肉眼观呈褐色或黄白色，多有完整或部分包膜，4例可见中央星状瘢痕（见图3）。肿瘤直径2.0～13.4 cm，平均5.4 cm。均经病理证实，镜下见肝细胞呈结节状增生，增生细胞与正常肝细胞形态接近，异型性不明显，增生细胞由纤维组织分隔呈结节状，可见小胆管血管增生，中央有宽大畸形的动脉（见图4）。全组无手术死亡及严重并发症，均痊愈出院。手术后随访时间4～78个月，患者均生存，未见肿瘤复发。

图3 标本切面图，中央为星状瘢痕

图4 肝细胞呈大小不一结节状增生，分化成熟，纤维间隔间胆管血管增生（HE×200）

3 讨论

FNH的发病机制目前尚不明确，曾认为与服用避孕药及激素有关，但对此仍存在较大争议[1]。本组女性患者均无服用避孕药物史。Venturi等[2]认为，口服避孕药对FNH病灶的数目和大小、病灶的生长速度均无明显影响，而且怀孕并不影响FNH的变化。目前较公认的观点是，FNH和肝血管先天异常及损伤而引起的肝细胞增生性反应相关，而并非真正意义上的肿瘤性病变[3]。

大多数FNH患者无明显临床症状，有报道，仅1/3的患者可有临床症状[4]。主要表现为剑突下或右上腹部不适，本组仅2例有症状，9例无症状体检时偶然发现。值得一提的是，本组有1例女性16岁患者，右肝巨大FNH达13.4 cm×9.2 cm，但由于是外生型肿块，患者并无明显的临床症状，体检时才发现病灶。

FNH术前诊断较困难，尤其是同肝腺瘤、肝血管瘤、高分化肝细胞癌等难以鉴别，诊断主要依靠B超、CT和MRI。超声多提示病变呈低回声，少数等回声或轻度高回声，内部回声均匀或不均匀。彩色超声显示病灶内有丰富血流或稀少血流，本组均为丰富血流。超声造影可见病灶动脉期强化，门静脉晚期或血窦期呈稍高或低回声，中央瘢痕在动脉期及门静脉期均不强化。本组超声造影的诊断准确率为50%（1/2）。多排快速螺旋CT可显示FNH的病变边界或呈分叶状的外观，平扫呈低密度或等密度，增强后动脉期除中央瘢痕外，病灶均匀强化而呈高密度，门静脉期呈等密度。MRI对FNH的诊断较B超和CT有更高的敏感性和特异性，如选用严格的MRI诊断标准，可使诊断准确率达100%[5]。典型的FNH在T1WI呈等或低信号，T2WI呈高等或稍高信号，中央瘢痕在3 cm以上的病灶内的发现率为50%～70%[2]，T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，动脉期以后出现强化。本组8例行MRI检查，6例诊断为FNH，诊断准确率为75%，其中3例可见典型的中央星状瘢痕。Fabre等[6]认为，凡CT和MRI表现符合多血供、均质性、无包膜，以及具有星状瘢痕等四项标准者，即可诊断为FNH，无需肝活检等病理学依据。我们认为，根据影像学检查，尤其是MRI的检查结果，对于典型的FNH的诊断并不困难，结合有无肝炎病史及肿瘤指标等，完全可以与肝癌相鉴别。但对于不典型病例，除肝癌外尚需与肝血管瘤、肝腺瘤等相鉴别。细针穿刺活检被认为有出血危险、恶性肿瘤针道种植、准确性不高等，故一般不作为常规手段。本组均未应用细针穿刺活检。

FNH为良性非肿瘤性病变，不发生癌变，也极少破裂出血[7]。如果诊断十分明确，即CT和MRI等影像学检查提示典型的FNH表现，结合无肝炎病史以及肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均正常，或细针穿刺活检确诊，若肿瘤直径≤5 cm，无明显症状者，可予观察治疗。采用定期严密随访，建议每3～6个月复查B超，若1年后病灶无明显增大，可适当延长随访时间。目前相当一部分FNH术前诊断无法除外肝细胞腺瘤及肝癌，特别是曾经服用避孕药和曾有乙肝感染者，仍主张积极手术治疗。认为对于下列情况，宜采用外科治疗：⑴诊断不甚明确，肝癌或肝腺瘤不能完全除外者。⑵诊断明确，肿瘤直径＞5 cm，临床症状较为明显者。⑶随访过程中发现肿瘤进行性增大者。⑷肿瘤位于肝门区，压迫门静脉、下腔静脉或肝管而引起门脉高压、下腔静脉综合征或黄疸者。另外，如果患者诊断虽已明确，但其心理负担甚重，不愿意接受随诊，手术意愿极为强烈，且肿瘤位于左肝或右肝周边部，不需要大量肝切除者，可适当放宽手术指征，予以手术治疗。手术切除是FNH首选的治疗方法，既可去除病灶，又可明确诊断。手术方式主要是不规则肝切除、局部肝切除或瘤体摘除术，术中无需执行距肿瘤2 cm的根治性标准。对术前怀疑FNH者，应提倡术中活检，尽量避免不必要的大型肝切除。随着腹腔镜技术的不断成熟，可经腹腔镜行肝脏肿块活检及肿块切除。本组有1例行腹腔镜下左肝外叶切除术，创伤小，术后患者恢复快。因此，对诊断不明确的患者，可考虑行腹腔镜探查和活检，对有手术适应证的部分FNH患者，可选择腹腔镜微创手术。本组FNH患者均行外科手术治疗，术后疗效满意，预后良好，经随访无复发病例出现。

对于FNH，关键在于不断提高诊断水平，MRI对诊断具有较高的特异性和价值。治疗上要加以区别对待，合理选择治疗方法，尤其是在现行医疗环境下，既要避免盲目手术，更要避免漏诊肝癌而延误治疗。

[1]Mathieu D,Kobeiter H,Maison P,et al.Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver[J].Gastroenterology,2000,118(3)：560-564.

[2]Venturi A,Piscaglia F,Vidili G,et al.Diagnosis and management of hepatic focal nodular hyperplasia[J].J Ultrasound,2007,10(3)：116-127.

[3]Kondo F.Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation：etiological analysis and introduction of a new concept[J].J Gastroenterol Hepatol,2001,16(12)：1319-1328.

[4]Vilgrain V.Focal nodular hyperplasia[J].Eur J Radiol,2006,58(2)：236-245.

[5]Luciani A,Kobeiter H,Maison P,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver in men：is presentation the same in men and women[J]?Gut,2002,50(6)：877-880.

[6]Fabre A,Audet O,Vilgrain V,et al.Histologic scoring of liver biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical presentation[J].Hepatol⁃ogy,2002,35(2)：414-420.

[7]Herman P,Pugliese V,Machado MC,et al.Hepatic adenoma and fo⁃cal nodular hyperplasia：Differential diagnosis and treatment[J].World J Surg,2000,24(3)：372-376.

Diagnosis and Treatment for Focal Nodular Hyperplasia of the Liver

LI Xue-min,ZHANG Jia-min,MAO Gen-jun,et al.Department of Hepatobiliary Surgery,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua(321000）,China

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment for focal nodular hyperplasia(FNH)of the liver.MethodsClinical data of 11 FNH patients confirmed by operation and histological examination were analyzed retrospectively.Results73%（8/11）of patients with FNH were under 45 years of age.82%(9/11)of patients were asymptomatic.Single tumor was found in 10 cases,two tumors was found in1case.The diameters of tumor ranged 2.0-13.4cm.Tumor makers including AFP and CEA and CA19-9 were within normal range.MRI is helpful to diagnosis for FNH,correct preoperative diagnosis rate was 75%（6/8）.All patients underwent resec⁃tion of tumor,and there was not mortality and severe complication.No recurrence was observed after follow-up of 4-78 months.ConclusionMRI are valuable for the diagnosis of focal nodular hyperplasia of liver.Opera⁃tion is the optimal treatment for FNH.Surgical resection is necessary when the patient becomes sympotomatic or when there is a suspicion of malignancy.

Liver neoplasms;Focal nodular hyperplasia;Diagnosis;Surgical treatment肝脏局灶结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是由Edmondson在1958年首先报道的，是一种较为少见的肝细胞来源的肝脏良性肿瘤样病变，术前诊断困难，很难与其他肝脏良、恶性肿瘤相鉴别。现对我院2005年6月—2011年8月手术治疗并经病理学检查证实的11例患者的临床资料进行回顾性分析，以进一步提高对本病的认识。

R657.3

A

1007-6948(2012)03-0229-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.003

浙江省金华市中心医院肝胆胰外科（金华 321000）

厉学民，E-mail：lxm2100236@163.com

（收稿：2012-02-20 修回：2012-04-10）

（责任编辑 屈振亮）