腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症

邹本红

(丹东市第一医院 辽宁丹东 118000)

1 一般原则

1.1 子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗的指征

(1)盆腔痛需手术者;(2)子宫内膜异位症伴不孕者;(3)卵巢内膜样囊肿<3cm药物治疗无效,或>5cm者;(4)浸润性生长的内膜异位症如直肠阴道隔的子宫内膜异位症;(5)泌尿道或消化道子宫内膜异位症伴梗阻。相对禁忌证:氯菧酚胺(克罗米酚)及促性腺素治疗期间不宜手术,因为这2种药物可引起盆腔腹膜、卵巢和囊肿充血,不利手术;合并急性盆腔炎不宜即刻手术:应先用抗生素控制感染,术前用甲羟孕酮(安宫黄体酮)或达那唑3个月造成体内低雌激素状态可减少术中盆腔充血及降低术中出血和术后粘连。

1.2 术前准备特点

(1)子宫内膜异位症病人腹腔镜手术的术前准备与其他腹腔镜手术相似,包括各项常规的化验、体格检查等,特别要注意心肺情况。(2)估计后陷凹封闭或卵巢内膜样囊肿与周围有明显粘连者应作肠道准备。(3)术中如需了解输卵管通畅情况者则需准备亚甲蓝等。

2 手术类型

子宫内膜异位症的手术治疗方法有保守性、半根治性和根治性3种手术类型。保守性手术是指保留病人生育功能的手术,适用于年轻或有生育要求的妇女,其目的是去除或破坏内膜异位病灶及其粘连,恢复正常的解剖关系,保留生育功能,增加受孕机会,缓解盆腔痛。手术方式包括:盆腔子宫内膜异位病灶的切除或破坏、盆腔粘连分解以恢复输卵管卵巢的关系、卵巢异位病灶及内膜样囊肿的切除及恢复子宫直肠陷凹的解剖。保守性手术的术后复发率为15%～45%,其中需再次手术率为10%～25%。半根治性手术是指保留卵巢功能的手术,即将盆腔内病灶及子宫予以切除,但至少需保留部分正常卵巢或一侧卵巢,以维持病人的卵巢功能,此类手术适用于45岁以下无生育要求的重症病人,半根治性手术3～5年后症状的复发率为13%～40%,而其中25%需要再次手术。根治性手术是指切除子宫及双侧附件、盆腔内所有的异位病灶,此类手术适用于45岁以上近绝经期的重症病人,手术后仅极少数病人有症状复发的危险性,复发率仅为1.1%。卵巢切除后,即使体内有部分异位病灶残留亦将逐渐萎缩退化以至消失。

子宫内膜异位症的手术可经腹腔镜或剖腹手术完成。近年来,由于腹腔镜设备的不断更新,临床经验的不断积累,使大部分手术均能经腹腔镜完成,同时腹腔镜手术后恢复快,粘连少,住院时间短,腹部瘢痕极小,已有趋势替代经腹手术,但对严重的盆腔粘连、子宫直肠陷凹封闭的子宫内膜异位症而需要行根治性手术的或可能损伤输尿管、肠道或大血管者应考虑剖腹手术。总而言之,每个手术医师应权衡彼此间的关系来决定手术途径。

3 并发症

子宫内膜异位症腹腔镜手术后并发症的发生较其他妇科腹腔镜手术为多,一方面主要由于疾病本身所致解剖结构的变化、粘连、病灶的浸润,另一方面也与手术医师的经验有关,根据文献报道总的并发症的发生率为0.1%～0.6%,主要并发症如下:(1)出血:为预防手术过量出血,最好避免在盆腔充血的情况下手术,如果手术前有月经过多而致贫血时应用药物控制并使血红蛋白恢复正常后才手术,术中应仔细止血,附件切除术者蒂部采用内套圈结扎需扎紧,张力过高者应避免采用内套圈法套扎蒂部。如遇到有不可控制的出血时则应及时行剖腹手术止血。(2)感染:腹腔镜手术的感染率明显小于剖腹手术,但由于女性生殖道与腹腔相通,仍有上行性感染的可能。为预防感染的发生,应避免在前一次手术的6周内行腹腔镜手术。在术前l周应检查有无呼吸系统、泌尿系统、生殖道及胃肠道的感染,如有感染存在则暂不手术。手术时脐部应彻底消毒,术前预防性应用抗生素及术中大量平衡液冲洗盆腔可减少感染的发生。(3)烧伤:在肠道、输尿管邻近部位的过度电凝会引起肠道、输尿管的缺血,造成迟发性的穿孔和瘘的发生。为避免烫伤的发生,应将所有器械置于其规定的工作部位,手术中使用激光或电凝时应在视野范围内,避免过度电凝。(4)粘连:腹腔镜手术所致的粘连较剖腹手术明显减少,但仍有极少部分病人可发生术后粘连,为减少粘连的发生,术毕可在盆腔手术创口的表面涂以透明质酸钠。

4 术后处理及随访

子宫内膜异位症腹腔镜手术后的处理同其他妇科腹腔镜手术相似,包括:(1)腹腔内置引流管1根,以观察有无内出血,引流管根据引流量情况于术后24～72h拔除:(2)生命体征的观察,肠道功能恢复的观察,感染征象的观察;(3)6h后恢复饮食,除非有肠道损伤作修补术者需禁食;(4)保留导尿管24h,如有泌尿系统的损伤则需留置导尿管7～10d;(5)可能根据手术的大小、时间的长短、术中的情况,有选择的预防性应用抗生素1～3d。除此之外,较严重的子宫内膜异位症手术后应加用药物治疗,如GnRH-A,孕三烯酮(内美通)等,以巩固手术效果并减少复发。

子宫内膜异位症腹腔镜手术后仍有一定比例的复发率,由于手术方式不同,复发率也不一致,保守性手术的复发率较高,因此手术后应定期随访,以发现复发及时处理,一般3个月随访1次,在随访过程中应了解症状有无缓解,尤其是痛经程度有无减轻;同时作妇科检查和B超了解盆腔内情况,实验室检查包括血清癌抗原125(CAl23)、抗子宫内膜抗体测定对判断复发有一定帮助,如发现内膜样囊肿复发应根据病情决定是选择药物治疗还是再次手术。