前置胎盘的观察与护理

王永英

(山东省邹城市兖矿集团总医院 山东邹城 273500)

近10年来,前置胎盘发生率有所增加,这与多次刮宫、分娩、子宫手术史有明显关系。前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖于宫颈内口处,位置低于胎儿先露。是围产期常见的并发症之一。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是严重的妊娠并发症,因此采取积极有效的措施极为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月至2011年10月共收治前置胎盘患者51例,其中经产妇22例,初产妇29例,孕周为28～40周。自然分娩16例、剖宫产33,产钳助产2例。入院时均有不规则阴道出血5～50mL不等。

1.2 护理方法

1.2.1 一般护理 密切观察病情,早发现早治疗。对出血量少的可采取期待疗法,治疗期间绝对卧床休息,为了改善右旋子宫对下腔静脉的压迫,改善胎盘血液循环,强调左侧卧位,以防活动性出血;氧气吸入每日3次,每次30min。卧床休息期间,胎儿宫内情况监测:(1)指导孕妇数胎动;(2)每日4次监测胎心音,必要时胎心监护。护士提供一切护理措施;遵医嘱用药,如补血药、宫缩抑制剂、镇静剂等;出血多时应协助孕妇头低足高位,在短期内补充足够的血容量,保持静脉畅通,做好术前准备,做好促进胎肺成熟及新生儿抢救准备和护理工作。大出血导致休克者,期待疗法过程中又发生大出血者或近预产期反复出血者,应及时终止妊娠。产后应密切观察子宫收缩的情况,防止产后出血;指导产妇加强营养补充铁剂,纠正贫血,必要时遵医嘱输血;加强会阴、皮肤等基础护理,观察恶露性状、气味、保持床单位整洁干燥,预防感染。

1.2.2 心理护理 保胎患者稳定情绪非常重要,对这类产妇和家属的紧张和焦虑情绪,要有针对性的进行宣教,指导和情感支持,护士加强与患者沟通,给予心理安慰,帮助患者调整好情绪,讲明有关前置胎盘及分娩的知识,避免因过于激动和焦虑而引发宫缩,使患者对自己的病情有一个正确的认识,能积极配合治疗,有助于护理措施的实施。

2 结果

51例前置胎盘的产妇,自然分娩16例,剖宫产33例,产钳助产2例,均未出现贫血、出血性休克。无一例新生儿死亡。

3 讨论

3.1 前置胎盘发生相关因素

前置胎盘与多次刮宫、分娩、子宫手术史有明显关系:(1)子宫体部内膜病变:如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等,因子宫内膜病变或子宫内膜受损,使子宫蜕膜血管生长不全,当受精卵植入时,血液供给不足,为了摄取足够营养而扩大胎盘面积,伸展到子宫下段;(2)胎盘面积过大:双胎胎盘面积大而达到子宫下段,双胎前置胎盘发生率较单胎高一倍;(3)胎盘异常:如副胎盘,主胎盘面积位于子宫体部,而副胎盘则可到达子宫下段近宫颈口出。(4)受精卵滋养层发育迟缓:受精卵到达宫腔时,尚未发育成熟而继续向下移植入子宫下段,并在该处生长发育形成前置胎盘。

3.2 积极预防降低前置胎盘发生率

3.2.1 降低剖宫产率 分娩方式的不同会影响到前置胎盘发生率,剖宫产术后再次妊娠前置胎盘的发生的危险性性增加1.5～5倍[2]。随着剖宫产次数的增多前置胎盘明显增多,据郑美云等研究结果显示第二次剖宫产术后前置胎盘发生率比第一次术后增加5.78%[3]。近20年来国内剖宫产率明显上升,前置胎盘发生率也明显上升,降低剖宫产率,对于预防和降低前置胎盘发生率有着重要的做用。

3.2.2 做好育龄期妇女保健工作 降低人工流产率。流产会导致前置胎盘发生率明显增高的关系已被国内外专家认同,认为流产发生或流产手术实施时,会造成子宫内膜损伤,术后发生流产后感染也会引起子宫内膜病变。是前置胎盘的发生率明显增高,此危险性随着流产次数的增多而升高,多次清宫易造成子宫内膜基底层受损,甚至宫腔粘连,这样引起子宫内膜增生,严重时引起内膜瘢痕。当受精卵宫腔内植入时,子宫内膜发育不良,为获取营养物质,受精卵下移或胎盘面积增大而下延至宫颈内口发生前置胎盘。有研究结果还显示,妊娠前6个月内有过人流史者,前置胎盘发生的危险性明显增高,认为妊娠前6个月内有过人流史者,术后子宫内膜还没有完全恢复,再次妊娠时受精卵着床位置下移[4]。做好育龄期妇女保健工作,降低人工流产率,可以降低前置胎盘地发生率。

3.2.3 有研究表明年龄＞30岁这前置胎盘发生率明显增加,尤其是年龄＜35岁者危险性更大,高龄产妇前置胎盘发生率高的原因认为与高龄产妇中经产妇较多有关,排除产次因素,年龄＞35岁者发生前置胎盘叫年龄＜30岁者高2～5倍,笔者推测年龄大者子宫肌层动脉硬化随年龄增多比例相对增多,减少了基层血液供应。当受精卵宫腔内植入时,因血液供应不足,为获取营养物质,受精卵下移或胎盘面积增大而下延至宫颈内口发生前置胎盘。

3.3 前置胎盘对于母婴健康的影响

3.3.1 对孕妇的影响 (1)孕妇出现贫血,出血性休克,妊娠晚期的反复出血易导致孕妇出现贫血,完全性的前置胎盘出血量多,有时一次大出血就可导致患者陷入休克状态。(2)产后出血,分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处的胎盘剥离后血多不易闭合,故常发生产后出血。(3)植入性胎盘,由于子宫下段的蜕膜发育不良,胎盘绒毛可植入子宫基层,发生植入与子宫下段的植入性胎盘。在分娩时还会因胎盘剥离不全出现产后大出血。(4)产褥感染,前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口细菌易从阴道,侵入胎盘剥离面。

3.3.2 对胎儿的影响 (1)早产。前置胎盘导致大出血或在期待疗法期间发生大出血,均应立即终止妊娠,导致早产儿的出生。(2)胎儿窘迫。前置胎盘反复出血引起孕妇贫血导致胎儿窘迫,引起产妇大出血,因产妇休克发生导致胎儿窘迫。(3)围产儿死亡率增高,前置胎盘因产妇大出血性休克发生导致胎儿窘迫,缺氧严重时甚至导致胎儿死于宫内致使围产儿死亡率升高。还有因为早产儿生活能力差导致围生儿死亡。

对前置胎盘出血的孕妇产时处理应做到以下几点:(1)严密观察孕妇生命体征及阴道出血量的变化;(2)胎龄＞37周者或胎儿体重估计＞2300g,阴道出血量不多,应住院观察,期间提供严格的护理措施,尽量维持妊娠至36周;(3)若出现大出血或反复出血,应立即终止妊娠,首选剖宫产,因为剖宫产终止妊娠时间短,速度快,对于母儿较安全。术前输血输液纠正血容量,不但可以抢救患者,而且可以改善胎儿宫内缺氧情况。阴道分娩终止妊娠用于边缘性前置胎盘,枕先露,出血量少,短时间内可以结束妊娠者。综上所述,对前置胎盘产妇全程监护,加强护理,实施快速终止妊娠,可有效减少产妇出血及新生儿窒息的发生率,降低围生儿死亡率。

[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:113.

[2] 汪爱平,黄莺.427例前置胎盘高危因素分析[J].重庆医学,2008,37(20):78.

[3] 郑美云.剖宫产次数与前置胎盘、胎盘植入相关因素分析[J].中西医结合杂志,2004,13(16):57.

[4] 吴寒冰.前置胎盘相关因素的分析及对妊娠结局的影响[J].中国初级卫生保健,2011,25(1):48.