下颌阻生第三磨牙拔除的临床体会

张艳丽

(河南省安阳市第二人民医院口腔科 河南安阳 455000)

下颌第三磨牙(简称智牙)阻生是阻生牙中最常见的。此牙最常引起反复发作冠周炎或引起第二磨牙远中龋坏,有时诱发颞下颌关节紊乱,有时引起面部间隙感染。因此,下颌阻生的第三磨牙常需要拔除。

1 临床分类

1.1 根据牙在骨内的深度分为高位、中位、低位3种位置

1.2 根据阻生智齿的长轴与第二磨牙的关系,分为垂直阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生、水平阻生

2 拔除阻生智齿的指征

预防第二磨牙牙周破坏,预防龋齿,预防冠周炎,预防邻牙牙根吸收,预防牙源性囊肿及肿瘤发生,预防发生疼痛,预防牙列拥挤。

3 术前检查

3.1 口外检查

注意颞部有无红肿,下颌下及颈部有无肿大的淋巴结,触下唇有无麻木或感觉异常。

3.2 口内检查

嘱病人做张口运动,注意有无张口困难,检查阻生的第三磨牙有无炎症,第二磨牙有无龋坏,是否应在拔除第三磨牙前后予以治疗。

3.3 X线摄片检查

拍摄第三磨牙根尖片,注意阻生位置,牙囊间隙,下颌管情况及其智牙牙根的关系,外斜线等,注意智齿与邻牙的关系,注意智齿牙周围的骨质情况,有无硬化致密。

3.4 术前阻力分析

下颌阻生的第三磨牙的情况非常复杂。拔除前必须对拔牙时可能遇到的阻力应仔细分析并设计正确的拔牙方案。(1)牙冠的阻力:需去除较多骨质才能解除;(2)牙部根阻力:根据根部阻力情况以劈开法或去骨法或二者并用来解除之;(3)邻牙阻力:根据与阻生牙接触紧密情况来解除阻力。

4 术前准备

4.1 术前麻药及器械的准备

麻药选用2%利多卡因加|盐酸肾上腺素,麻药使用肾上腺素可以减少术中出血,延缓麻药吸收,减轻中毒反应,延长麻药作用时间。器械为牙挺、牙钳、骨凿,小锤,牙龈分离器,持针器,剪刀,骨膜分离器。

4.2 术前术区准备

拔牙前用3%双氯水及0.9%氯化钠注射液冲洗拔牙区,口周用吉尔碘消毒,常规铺巾。

5 手术过程

5.1 用2%利多卡因加盐酸肾上腺素作下牙槽神经阻止麻醉

5.2 切开及翻瓣

高位阻生一般不需要翻瓣或仅需切开及分离覆盖之软组织。对于牙已部分萌出,应在阻生牙远中切开粘膜并分离之。对于低位阻生,应在距离第二磨牙远中面的1.5cm处切开,向下直到第一、二磨牙的牙间隙处。翻瓣时,由远中切口之前端开始,向下掀起颊侧粘骨膜瓣,用骨膜分离器分离直达骨面。

5.3 去骨

去骨量决定于牙在骨内的深度,倾斜情况及根的形态等。如颌面、颊侧及远中皆有骨质覆盖,皆需去除直至颈部以下。去骨将冠部的骨阻力解除后,可根据牙根的情况或将牙劈开,或在去除部分骨质,以解除根部的骨阻力。

5.4 劈开

主要用于解除根部骨阻力,常用的劈开方向为正中劈开,置骨凿于正中发育构处,骨凿的长轴与牙的长轴一致。有时将近中冠劈开,可解除邻牙阻力。

5.5 用牙龈分离器分离牙龈,用牙挺挺松阻生的第三磨牙,用拔牙钳将阻生的第三磨牙拔除

5.6 拔牙创处理

将下颌阻生的第三磨牙拔除后,用刮匙将牙槽窝内的碎牙片或碎骨片清除,牙槽窝内放入明胶海绵,能起到止血及预防牙槽症的作用。用手压迫牙槽窝颊舌侧的骨壁,使扩大的牙槽窝复位,以预防术后疼痛和出血,缝合切口,用纱布卷压迫止血。

6 术后医嘱

嘱患者术后咬纱布卷30min,30min后将纱布卷吐出,以观察术后出血情况,为防止拔牙创内血凝块脱落,手术当天进流食,不可用患侧咀嚼,24h后才能刷牙漱口,术后5～7d拆线。术后当天及次日痰中带血丝属正常现象。

7 术后注意事项

拔牙当天应适当休息,勿做过多的体力活。

8 临床体会

下颌第三磨牙阻生的类型不同,拔牙时所制定的拔牙方案也不同即手术方法不同。垂直阻生,除低位外,多数垂直阻生智齿可用牙钳拔除。对于中位及低位阻生牙冠部阻力大,需去除冠部骨阻力,显露牙颈部后再挺,如根部仍有阻生,还需分根或再去骨。近中阻生,高位者,如邻牙及牙根阻力不大,仅用牙挺即可拔除。牙根阻力大者,用正中劈开法拔除。邻牙阻力较大,而牙根阻力不大时,劈开近中牙冠,解除邻牙阻力,即可挺出。中位及低位近中阻生,牙冠、牙根及邻牙阻力均可存在,应将去骨及劈开法并用。水平阻生,高位阻生时,主要为根部阻力,有时有邻牙阻力,解除方法为去除颊侧及远中骨质。邻牙阻力用劈开法解除。牙根阻力较大如根分叉较大时,去骨后,将牙纵劈为二,再一一挺出。中位及低位水平阻力较大,常需去骨法及劈开法结合应用。有时在去骨显露牙冠及牙颈部后,可用骨钻在牙颈部将牙横断,挺出牙冠,再去除部分根间骨质,将二根分别挺出。

总之,拔除下颌阻生的第三磨牙前必须正确分析阻力,制定正确的拔牙方案,下颌阻生的第三磨牙才能顺利拔除。