手术治疗经舟骨月骨周围骨折脱位的疗效分析

陈志刚 张思平 况高华

(广东省中山市黄圃人民医院 广东中山 528429)

经舟骨月骨周围骨折脱位是月骨周围脱位伴舟骨骨折的腕部最严重的损伤,临床较为少见,仅占腕骨骨折脱位患者的3%[1]。经舟骨月骨周围骨折脱位严重影响腕关节功能,且晚期并发症较多,故早期正确诊断,合理治疗尤为重要。2007年11月至2010年10月,我院收治经舟骨月骨周围骨折脱位患者11例,采用切开复位、克氏针内固定方法治疗,取得了较为满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年11月至2010年10月我院共收治经舟骨月骨周围骨折脱位患者11例,男9例,女2例,年龄17～35岁。均为背侧脱位。左手4例,右手7例。高处坠落伤5例,车祸伤4例,摔伤2例。新鲜伤9例,陈旧伤2例。

1.2 手术方法

所有病例均采用臂丛麻醉。经腕背侧入路,在腕背正中略偏桡侧作小“S”形切口,依次切开皮肤及皮下组织,应注意保护头静脉及桡神经浅支,切开腕背韧带,将拇长伸肌和桡侧腕长、短伸肌拉向桡侧,指总伸肌拉向尺侧,纵形切开背侧关节囊,显露出向背侧移位的头状骨软骨面,尽量少剥离骨膜,冲洗腕关节内积血,仔细清理肉芽组织,显露月骨、舟骨及脱位腕骨。新鲜损伤者先于牵引下反向挤压月骨和头状骨使之复位,舟骨骨折也多随之复位。陈旧性损伤者若腕骨粘连,先清除所有疤痕组织予以松解,尽量松动腕中关节舟骨骨折断端,在月骨和头状骨折之间行撬拔复位。用2枚直径1.2mm克氏针经皮由远端向近端交叉固定舟骨骨折,将腕关节置于中立位,再用2枚1.5mm克氏针交叉固定腕骨,1枚于桡骨茎突经舟骨近端、头状骨固定,另1枚于头状骨远端向近端经月骨固定[2]。尽可能修复损伤的韧带及关节囊,闭合手术切口。术后石膏托固定于拇指外展位、腕关节中立位8～12周。确定骨折愈合后拆除石膏。指导患者行腕关节康复理疗和功能锻炼,并嘱坚持门诊随访。

1.3 疗效标准

临床疗效采用Cooney评价标准;优:X射线片示骨折愈合良好,腕关节活动正常,无明显疼痛;良:X射线片示骨折愈合良好,腕关节活动范围轻度减小,较长时间活动时有轻微不适,无疼痛。可:X射线片示骨折愈合良好,腕关节活动范围明显减小,休息时稍感不适,活动时有轻至中度疼痛;差:X射线片示骨折未愈合,舟骨折端硬化,密度增高,骨折线清晰,腕关节主动活动明显受限并疼痛[3]。

2 结果

本组11例经舟骨月骨周围骨折脱位患者,术后随访6个月～3年,平均15个月,优5例,良4例,可2例,优良率81.8%。舟骨骨折均愈合,愈合时问3～6个月,平均4.3个月。患者均未发生月骨坏死、舟骨缺血性坏死、神经血管损伤、皮肤坏死及骨折畸形愈合等并发症。

3 讨论

腕关节解剖结构复杂,在众多组成骨中,月骨、头状骨、舟状骨及三角骨在腕关节功能中起重要作用,舟状骨是连接近、远排腕骨的支点,在两排之间起杠杆作用,而月骨和头状骨是腕关节活动的中心枢纽,故当腕关节受到创伤时,上述四骨较其他腕骨易发生骨折与脱位。经舟骨月骨周围脱位在腕关节骨折脱位中较为特殊,早期误诊、漏诊率较高,若得不到及时的诊治,晚期只能行近排腕骨切除术治疗,且易发生骨坏死、骨不连、创伤性关节炎等并发症,严重影响腕部及手部功能[4]。由于背侧韧带薄而松弛,弱于掌侧韧带,因而该病多数为背侧脱位,掌侧极为罕见。经舟骨月骨周围脱位主要是由腕关节在前臂旋后位向尺侧偏斜时受到强大的过伸暴力所致,受伤时桡骨下端将月状骨向舟状骨近端挤压,而舟状骨远端随其他腕骨背伸,从而在舟状骨腰部形成强大剪力,发生舟状骨骨折,多发生在腰部,同时造成腕部韧带的损伤,远排腕骨失稳,暴力继续,使头状骨自月状骨凹型关节面向背侧脱位,舟状骨远折端与其他腕骨也一起随暴力作用而移向背侧,而近端仍附着在月骨上,造成经舟骨月骨周围背侧脱位[5～6]。该类损伤应早期及时诊断治疗。对于新鲜经舟骨月骨周围脱位,手法复位治疗具有较高的成功率,但部分病例仍需要手术治疗,而对于陈旧性损伤,因病程长,关节组织瘢痕萎缩严重,甚至关节软骨变性,手法复位成功率较低,需行积极手术治疗,手术治疗的关键在于充分松解粘连的瘢痕,清除关节内的肉芽组织,仔细清理舟骨骨折断端硬化骨质,尽可能不予以撬拨复位,以避免加重腕关节损伤,尽量修复背侧韧带。

经舟骨月骨周围脱位手术入路方法较多,包括背侧、掌侧和掌背侧联合入路。李海雷等[7]报道了15例经舟骨月骨周围骨折脱位患者,采用腕背侧手术入路,经治疗后临床愈合率为76.9%,平均愈合时间为4.8个月。本组11例患者,在早期诊断的基础上,采用腕背侧入路,切开复位,结合克氏针内固定方法治疗,术后早期指导患者行腕关节康复理疗和功能锻炼,结果优良率达81.8%,平均愈合时间为4.3个月,舟骨骨折均愈合,并且患者均未发生月骨坏死、舟骨缺血性坏死、神经血管损伤、皮肤坏死及骨折畸形愈合等并发症,表明对经舟骨月骨周围骨折脱位,经手术治疗可缩短病程,减少并发症,促进腕关节功能恢复,疗效可靠。

因此,对于经舟骨月骨周围骨折脱位,早期应正确诊断,减少误诊、漏诊发生,及时采取有效的手术治疗,术后早期指导患者进行腕关节康复理疗和功能锻炼,从而最大程度的恢复腕关节功能。

[1] 夏同敬,杨文汪,连业钦.经舟月骨周围脱位的诊断及鉴别诊断(附16例报告)[J].临床误诊误治,2009,22(5):65.

[2] 李祥义,衣英豪,王汝武.手术治疗经舟骨月骨周围骨折-脱位l2例[J].山东医药,2010,50(10):108.

[3] 贾玉俊,陈振兵.舟骨月骨周围脱位误漏诊的分析[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(21):2228～2229.

[4] 吴柏林,祝敬华.经舟骨月骨周围脱位的诊治[J].中华现代外科学杂志,2005,2(16):1520.

[5] 汤志刚,陆建阳.经舟状骨骨折背侧型月状骨周围脱位的诊疗体会[J].中医正骨,2006,18(6):30.

[6] 张俊,谢富林.带关节外固定支架治疗经舟骨月骨周围骨折脱位疗效观察[J].实用医院临床杂志,2008,5(3):79～80.

[7] 李海雷,李大村,赵民,等.早期手术治疗经舟骨月骨周围骨折脱位的临床分析[J].实用手外科杂志,2011,25(1):15～16.