14例闭孔疝的误诊体会

赵军

(大理州人民医院普外一科 云南大理 671000)

闭孔疝是腹膜内脏器经闭孔管突出的疝,是临床极为罕见的一种腹外疝,占疝手术的0.05%～0.07%,占机械性肠梗阻的0.2%～1.6%,可发生于左侧或右侧,单侧疝多见,也可发生于双侧[1]。我们对14例的临床资料进行了回顾性分析,就误诊原因进行了分析与总结并复习相关文献,意在提高临床医生对本病的诊断和处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组误诊患者体形均较消瘦,其中女13例,男1例,年龄61～78岁,平均年龄(70±2)岁,病人多有腹痛、呕吐等肠梗阻表现。由于部分病例为肠壁间疝,并无完全梗阻,可以仍有肛门排气、排便,既往有反复腹痛发作史,14例均因急性起病来诊,患者自述右大腿内侧疼痛3例。6例X线透视见中下腹部多个液平,气钡灌肠摄片均未见结肠异常。

1.2 治疗

14例患者均在我院1～24h进行手术探查,经手术证实为闭孔疝。疝内容物13例为小肠,1例为乙状结肠。12例在右侧,2例在左侧。其中9例的肠管均己发生坏死,7例行小肠部分切除及肠吻合术,2例行坏死小肠壁楔形切除术。手术中对每例患者均作患侧闭孔缝合关闭,8例作对侧闭孔缝合关闭。术后切口感染3例,合并切口疝1例。

2 结果

12例误诊病例中术前诊断为阑尾炎的5例,估计与闭孔疝发生的部位有关系,肠梗阻的6例,腹痛待诊的1例。术前考虑到闭孔疝的仅2例。

3 讨论

3.1 闭孔疝的病因

闭孔疝是腹内脏器经闭孔管推动腹膜向外突出形成,局部解剖薄弱及腹内压升高是本病的发病基础。疝内容物多为小肠,极少数为大网膜、膀胱、附件等脏器。由于临床表现与其他常见的腹外疝不同,致使许多临床医师对该病缺乏认识,造成诊断困难。闭孔疝多见于老年女性中多次生育及体重明显下降者;女性由于骨盆宽大、闭孔管较大以及生育的原故,发病率是男性的6～9倍。消瘦被认为是闭孔疝发生的最重要因素,因为严重的体重减轻会导致覆盖闭孔管的腹膜外脂肪丢失,增加发病的危险。乙状结肠覆盖闭孔内口,有防止闭孔疝发生的作用,所以闭孔疝多见于右侧。

3.2 误诊原因分析

本组14例,误诊12例,仅2例术前确诊。笔者认为原因在于:(1)闭孔疝临床罕见,临床医师对该病认识不足。(2)临床症状体征不典型,Howship-Romberg征阳性率低,采集病史不全面及患者主观忽略症状, 由于急性肠梗阻症状突出,临床上容易忽视此神经受压症状。有不少患者在术后被追问病史证实此症状存在。(3)临床医师不熟悉Hannington-Kiff征,未对不明原因的肠梗阻患者常规进行此检查。

3.3 床表现与诊断

凡年老、消瘦尤其是女性,具多胎妊娠者出现不明原因的肠梗阻或腹膜炎表现,伴有慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素都要考虑闭孔疝的可能。具有以下征象可进一步明确诊断。(1)Howship-Romberg征阳性:疝内容物可压迫闭孔神经出现腹股沟疼痛,伴有向大腿内侧放射,有时腹部用力髋关节伸直内收牵拉闭孔外肌时,可使神经受压加重而致疼痛加剧,被认为是闭孔疝的特征性表现,典型表现是:当大腿伸展或外展、内旋时疼痛加剧。(2)Hannington-Kiif征也是特异性表现:大腿内收反射消失,由于闭孔神经受压所致,用食指在膝上方5cm处越过内收肌,用锤叩打可激发这一反射,并见该肌收缩;与对侧的亢进反射相比。(3)腹股沟韧带内侧下方的股三角处可出现青紫,这是由于肠梗死的血性渗出液扩展至大腿上部所至。(4)少数病员可出现大腿根部内侧稍显饱满,并有明显触痛,有时可扪及不明显的小肿块。(5)直肠或阴道指检发现骨盆内前壁压痛的条索状物或肿块。(6)X线检查发现盆腔固定扩张且不随体位改变的充盈肠形阴影。(7)CT检查在闭孔疝的诊断中具有重要作用。可发现闭孔处的软组织肿块,结合临床症状能为明确诊断提供重要依据。(8)B超可发现肠管自盆腔均突出进入大腿部,并可见肠管内容物流动。

3.4 治疗原则

闭孔疝极易嵌顿和绞窄,诊断明确后均应尽早手术治疗。手术有腹腔内和腹腔外2种径路,目前临床上多用腹腔内入路,不仅能完全显露闭孔疝环口,保护闭孔神经和血管,还能同时处理肠管坏死损伤,便于切除吻合的操作。

总之,由于闭孔管的特殊解剖结构决定了闭孔疝症状不典型的临床表现,易误诊、漏诊,易发生疝入肠管绞窄坏死,病员又多为年老体弱者,多合并有全身其他系统伴发病,故闭孔疝死亡率较高,本组虽没有死亡患者,但文献报道其病死率达13%～40%[2]。认识并重视闭孔疝的临床特征,提高术前诊断的准确性,及时手术治疗可减少并发症的发生及死亡率。

[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:711～712.

[2]Lawrence W Way,著 .纪 宗 正 ,黎 一 鸣 ,译 .现 代 外 科 疾 病 诊断与治疗[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1998:743.