X射线定位体外冲击波碎石治疗上尿路结石800例报告

王洪杰 张万峰 曲嘉林 王贵平 王百峰 杨振涛

(大庆油田总医院集团龙南医院(暨齐齐哈尔医学院第五附属医院)泌尿外科 黑龙江大庆 163453)

体外冲击波碎石(ESWL)是利用冲击波聚焦后瞬间能量转换将结石击碎,从而使结石颗粒随尿液排出体外。目前这项技术已成为治疗上尿路结石的重要手段[1]。ESWL具有操作简单、微创、并发症小等优点。临床上90%的结石患者都可通过体外冲击波碎石获得治愈。我们对2005年1月至2011年10月在我院行ESWL治疗的1100多例资料完整的800例患者的资料进行了回顾性分析,现将其疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年1月至2011年10月年共收治上尿路结石患者800例,年龄在16～74岁之间,平均年龄49岁,男∶女为1.9∶1。结石位置:左肾结石76例,右肾结石51例,双肾结石42例,左侧输尿管结石336例,右侧输尿管结石267例,双侧输尿管结石15例,双侧肾结石合并一侧输尿管结石5例,肾结石合并同侧输尿管结石10例,肾结石合并对侧输尿管结石13例。其中肾多发性结石42例,肾铸形结石28例,输尿管多发性结石19例,孤立肾并肾结石5例,孤立肾并输尿管结石1例。其中合并肾积水608例,合并感染96例,。结石最大2.5cm×1.8cm,最小0.5cm×0.4cm。通过B超,腹部泌尿系平片(KUB)或静脉肾盂造影(IVP)检查明确诊断。治疗前血、尿常规,血凝四项检查确定无泌尿系感染后行ESWL治疗;合并感染患者经抗炎治疗后,复查尿常规阴性后行ESWL治疗。

1.2 治疗方法

应用北京中科健安医用技术公司生产的ESWL-KDE-2001A型碎石机,在X射线定位下行ESWL治疗。肾、输尿管上段结石采用仰卧位,输尿管中段、末段结石采用俯卧位,患侧朝上,紧贴水囊,通过耦合剂与皮肤紧密接触。先用X射线直接透视定位。工作电压由低至高逐步缓慢递增。治疗电压上限11.0Kv,电流2.0mA,击打次数2000～2500次。X射线屏幕显示结石体积增大、分为多块即可停止碎石。治疗后给予多饮水,适当活动,服用排石、利尿、解痉、消肿药物。所有患者均在碎石l周后复查KUB及B超,KUB示结石影消失,B超未见输尿管扩张,肾积水消失为结石排净。如需再次ESWL须间隔1～2周。

2 结果

93.8 %(751/800)左右的患者能通过ESWL治疗排净结石。经一次ESWL治疗结石排净者为544例,占68%;经二次ESWL治疗结石排净者为131例,占16.4%;经第三次ESWL治疗后结石排净者为76例,占9.5%;38例放弃ESWL治疗改为经输尿管镜气压弹道碎石治疗,11例放弃ESWL治疗改为经皮肾镜气压弹道碎石术。肾结石碎石率93.5%(158/169);输尿管结石碎石率94.0%(593/631)。碎石后出现肉眼血尿患者376例,应用抗生素预防感染、止血治疗后自行消失;出现“石街”患者12例,继续行ESWL治疗,加上补液、利尿、扩张输尿管等措施后结石排净;出现肾包膜下血肿患者7例,经卧床、止血、抗感染治疗,所有7例患者在4周后血肿均吸收。无严重并发症。

3 讨论

体外冲击波以及由此产生的体外冲击波碎石机是20世纪末医疗界的重大事件,被誉为当代三大医疗新技术(CT、MRI、ESWL)之一[2]。1987年我国引进第一台碎石机,标志着国内正式用体外碎石机治疗泌尿系结石的开始,使90%以上的泌尿系结石患者免于开刀之苦。上尿路结石患者行ESWL术成功与否与很多因素有关,其中结石定位的准确性是最关键的因素之一。X线与B超作为结石最基本的影像检查定位方法,两者各有所长。我们认为,体外冲击波碎石前后,B超明显不如常规X线检查及CT扫描。碎石机上带C臂的X线电视定位系统克服了B超因肥胖、粪块、肠气等干扰而影响结石显像的缺点,能轻松穿透骶骨和髂骨,使输尿管各段结石清晰显影,图象清晰,定位直观,迅速找到和判断结石的粉碎情况,操作简单、费时少,因而成为结石定位的首选方法。我们在治疗本组800例结石患者过程中,对于结石定位过程中的一些常见问题及其处置方法,总结如下。

3.1 结石移动范围过大

肾盂及输尿管上段结石受呼吸影响,移动范围过大,焦点很难固定于结石上,不能全部或很少击中结石。应仔细辨认结石在呼气末的位置,将焦点移至结石在呼气末到达的位置再进行击打。同时给予患者腹部固定腰带,腰带与腹壁中间衬垫衣物或垫巾,使腹部下陷2～3cm,帮助保持体位稳定,减少呼吸运动,降低呼吸幅度,利于结石定位。

3.2 视野昏暗

如水囊内水过多,经患者挤压,反射杯透光性差,可导致视野黑暗,应调整水囊内水位,适当降低水位,可明显改善视野亮度。腹腔肠气多时,应调整患者体位,使腋后线与水囊中心部贴合,避免冲击波从腹部入路,改为从侧面入路,使视野清晰,减少肠气干扰。

3.3 第二焦点与结石不重合

当第二焦点移至结石水平面,无论将治疗床向上或向下,结石均在原位不移动,此时应将水囊降至最低位,放出水囊内的水,使水面降至与反射杯同等高度,再进行定位,或将碎石床倾斜后调整焦点,此时一般能准确定位。

3.4 肾内结石同第12肋重合

X射线定位时,有些肾内结石往往与第12肋重合,应调整患者体位,使其由平卧位变成稍侧卧位,一定避让出第12肋再碎石。碎石过程中要注意跟踪,击打不与肋骨重合的部分。碎石过程中嘱患者避免自行移动体位,要注意调整击打位置以免造成气胸,肺挫伤,肾实质损害等严重并发症。

3.5 肥胖患者

定位时调整水囊于较高位,使冲击波从侧腹入路,使焦点下移,结石可定位在焦点处。给予腹部加压,使腹部尽量下陷,使结石部位受压变低,缩小反射杯与结石之间的距离,易于定位。通过加压和变换体位,少数患者仍无法使结石落在焦点处。同患者沟通后,可将结石定位在距焦点最近的地方,然后进行冲击,往往也能击碎结石。由于肥胖者身体组织较厚,冲击波能量衰减较大,治疗时工作电压可适当提高。

体外冲击波碎石(ESWL)技术结石定位系统准无误;治疗能量释放恰当合理,既保证碎石效果,又能达到最大程度的人体保护,具有安全可靠、无痛苦、并发症少、碎石效果卓著和结石碎末排出体外快的优点,为治疗上尿路结石的首选方案。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术版社,2005:786.

[2]韩见知,吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京:人民卫生出版社,2004:3～8.