老年慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞的临床误诊分析

师春梅 谭小颖

(惠州市第一人民医院老年科 广东惠州 516000)

肺栓塞(pulmonary embolism)是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的一种临床病理综合症。老年人肺栓塞多以呼吸困难、气促为突出表现,尤其以活动后呼吸困难为主［1］,与心力衰竭病情加重易于混淆,为诊断带来很大困难,易造成误诊或漏诊,威胁患者生命。因此对于老年心衰合并肺栓塞的早期诊断及治疗有极其重要意义。现将我院2007年1月至2010年4月收治的12例老年CHF合并PE的临床资料进行回顾性分析,现分析资料如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者年龄60～85岁,平均70.5岁。心衰病史1～10年。男性8例,女性4例。所有病例心衰的诊断符合美国心脏病学会建议的诊断标准,心功能按美国纽约心脏学会分级法,其中心功能Ⅲ级有4例,心功能Ⅳ有8例。全部病例中均有胸部X线及心脏彩超检查及胸部增强CT检查。

1.2 基础疾病和高危因素

冠心病8例(其中合并高血压有6例,陈旧性心肌梗死4例),高血压心脏病2例,糖尿病5例。慢性阻塞性肺疾病3例,心律失常4例,老年性心脏瓣膜病3例,下肢静脉血栓4例,慢性肾功能不全3例。所有病例都有Ⅲ～Ⅳ级的心功能不全。

1.3 临床表现

全部病例均有呼吸困难加重,伴有咳嗽、胸闷。胸闷伴有胸痛5例,咯血2例(同时具备典型三联征胸痛、咯血、呼吸困难加重仅有1例),心悸5例,晕厥3例,猝死1例,肺部啰音加重有8例,胸腔少量积液3例。P2亢进7例,三尖瓣关闭不全杂音5例。肝大、颈静脉怒张5例,下肢浮肿8例,双下肢周径差值>1.0cm者有4例。

1.4 辅助检查

心电图呈SⅠQⅢTⅢ表现6例,肢导联、胸导联不同程度的ST-T波改变11例。不完全及完全右束支传导阻滞7例,心电图无特殊表现者1例。血气分析示血氧分压<8Kpa者10例。D-二聚体>500μg/L12例。BNP>500pg/mL有4例,BNP100-500pg/mL有5例.CTnI阳性者1例。X-胸片:11例中有肺动脉影增宽4例,胸腔积液3例;有肺纹理增粗2例;有局部肺纹理稀疏,考虑不排除肺栓塞可能1例;心影增大有10例,胸片大致正常者1例;彩超检查结果:12例患者EF均＜45%有10例,其中EF＜30%有7例。有右室、右房增大、三尖瓣反流5例。心包积液2例。4例有下肢深静脉血栓形成。

1.5 确诊依据

肺栓塞的确诊标准除病史、症状、体征外,必须具有以下标准之一:(1)肺部螺旋CT平扫及增强检查发现肺动脉或其分支栓塞;肺野呈楔形或条带样密度增高影或盘状肺不张。(2)选择性肺动脉造影发现肺动脉阻塞或充盈缺损。(3)放射性核素肺通气/血流灌注扫描见肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配。本组12例患者均通过肺动脉增强CT确诊。

2 结果

2.1 确诊情况

8例入院时误诊为冠心病心力衰竭症状加重,于入院5～14d确诊;1例误诊为冠心病急性心肌梗死泵功能Ⅳ,于入院第10天确诊;1例误诊为肺部感染,在入院后第2天确诊。2例误诊为肺心病右心功能衰竭,在入院10～20d确诊。

2.2 治疗与预后

在诊断肺栓塞后,3例病情较重,出现右心功衰竭,血压不稳定,接受80～150万U尿激酶溶栓治疗3例,存活2例,1例死于脑出血。9例未溶栓治疗,但接受肝素或低分子肝素钙及华法林治疗,2例死亡。2例在1～3个月后复发死亡。现5例仍在坚持服用华法林维持,随访。

3 讨论

老年人心力衰竭临床以循环淤血及组织血液灌注不足为主要临床特征,常为各种器质性心脏病的终末阶段,多因同时伴有房颤、高脂血症、糖尿病、长期卧床、双下肢活动减少及血液高凝状态、血管内皮细胞及血小板功能异常,易导致静脉炎及静脉血栓形成。因而肺栓塞的机率发生就较高。

肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病,其发病率高。位于肺血管疾病的首位,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,病死率位于肿瘤和心肌梗死之后,占第三位［2］。老年人肺栓塞的发病率和病死率明显高于年轻人。老年人肺栓塞的临床症状易与心衰症状相重叠,因而诊断难度大,易造成漏诊或误诊。因此,提高临床医师对老年人肺栓塞的认识,能极大降低肺栓塞的漏诊及误诊率。

通过分析我院12例老年慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞的误诊原因,得出以下体会:(1)对于老年慢性充血性心力衰竭的患者在给予抗心衰等治疗后,呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽等症状未见明显好转要高度怀疑肺栓塞。(2)仔细体格检查:慢性充血性心力衰竭在急性期可有P2亢进、三尖瓣杂音,但可随病情好转杂音减弱或消失;下肢不对称性的浮肿,要考虑下肢深静脉血栓可能,尽快完善下肢血管彩超检查。(3)重视血清D_二聚体D_二聚体检查含量异常增高对诊断PE敏感度在90%以上［3］,本文统计结果达100%。D_二聚体水平升高反映了机体凝血和纤溶系统的激活。D_二聚体诊断肺栓塞的特异性较低,仅为40%～43%,而D_二聚体更重要的意义在于<500μg/L时可用于排除肺栓塞诊断［4］。(4)注意心电图改变的病理生理基础是肺栓塞引起的肺动脉高压及右室负荷增加,本文统计中有92%(11/12)肺栓塞患者的肢导联、胸导联不同程度的ST-T波改变。呈SⅠQⅢTⅢ型的占50%(6/12),不完全及完全右束支传导阻滞有64%(7/12);(5)重视血气分析经予抗心衰及肺部感染治疗后若低氧血症难以纠正,要高度怀疑肺栓塞;(6)尽快确诊检查:若怀疑肺栓塞可能时,在病情允许的情况下尽快行肺部增强CT检查。CT增强扫描诊断技术作为对临床可疑PE患者的首选筛选方法［5］已得到临床的普遍认可,而且是确定诊断的安全、准确、成本低的诊断手段,可以显示肺栓塞的范围、病因、鉴别诊断及功能影响。本组中有全部通过肺部增强CT确诊。作为PE诊断“金标准”的肺动脉造影检查,因其属于有创检查,因此临床应用受到限制。

总之,对于老年慢性充血性心力衰竭患者原有病情加重或突发呼吸困难、咳嗽等症状,经给予抗心衰治疗后效果欠佳,应高度怀疑肺栓塞可能。综合体格检查及相应的实验室及影像学检查有助于减少漏诊及误诊率,从而极大降低患者的死亡率。

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[5]张燕,金征宇,张竹花,等.多层螺旋CT对周围肺动脉显示能力的研究[J].临床放射学杂志,2005,24:879～883.