后腹膜腹腔镜去顶术治疗肾囊肿30例分析

施继鼎 陈振声 陈雨新 林忠辉

福建中医药大学附属福鼎市医院泌尿外科，福建福鼎355200

肾囊肿是泌尿外科临床上一种常见疾病。大多数患者无明显症状，当囊肿增大至4 cm以上时，多会发生腰痛、血尿、高血压以及泌尿系梗阻等症状，需要外科干预。过去针对肾囊肿的治疗方式主要是开放式肾囊肿开窗去顶术或通过B超引导进行肾囊肿穿刺加硬化剂注射，术后多伴有创伤大，恢复慢，复发率较高等[1-3]。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快,特别是后腹腔镜手术，已成为肾良性病变的常规手术方式[4]。为探讨后腹膜腹腔镜去顶术治疗肾囊肿的疗效，该院自2009年3月—2012年3月，对30例肾囊肿患者行后腹膜腹腔镜去顶术治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

该组共30例肾囊肿患者，男21例，女9例；年龄29～75岁，平均40岁。单发囊肿24例，多发囊肿6例。囊肿位于肾上极15例,中极8例,下极7例。囊肿直径4.3～11.6 cm，平均6.4 cm。凡是囊肿≥40 mm,有腰部酸胀症状,或囊肿合并感染者,均有手术指征。术前影像学检查包括泌尿系超声、静脉尿路造影、肾脏CT平扫及增强等以确定囊肿的直径、数量、位置以及与肾盂的关系，并行常规心肺功能检查，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

全部患者均全身麻醉，插入气囊导尿管后取健侧卧位，腰部垫枕。取患侧腋后线髂嵴上2 cm作1 cm切口，经手指初步分离，置入第1支10 mm Trocar。进入用内镜，直接以镜身做左右来回运动扩张，可以获得充分的后腹膜间隙。灌注CO2气体，压力达 2 kPa，流速1～2 L/min。待腰部鼓起，拍击有鼓音后停止充气，取肋缘下线与腋后线及腋中线交点分别做小切口，电视监视下分别置入10 mm或5 mm Trocar，置入钳、剪等器械进行手术。平行腰大肌纵行切开Gerota筋膜，分离显露肾脏及囊肿。用电铲或剪切除囊肿顶壁，吸净囊液，切缘电灼或钛夹止血。直视下置入乳胶管一根引流，放出CO2气体后缝合穿刺孔，术后根据引流量决定拔管时间。

2 结果

该组30例患者手术均顺利完成，无一中转开放，手术时间50～100 min，平均 65 min；手术失血 15～60 mL，平均 40 mL；吸出囊肿内液体170～310 mL。术后1～2 d拔除引流管，术后12～24 h患者可下床活动并进流质，5～7 d可拆线出院。术中证实囊肿合并出血1例、感染1例，术后病理均为肾囊肿，术中、术后均无明显并发症，术后随访3～24个月，复查B超或CT，肾功能均正常，囊肿无复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿是最常见的肾囊肿类型，较小囊肿无需治疗。囊肿≥40 mm，或合并腰部疼痛、高血压、感染、血尿、肾盏或肾盂受压时，则必须治疗[5-6]。既往针对肾囊肿的治疗，大多采用B超引导下穿刺抽去囊液体后注入硬化剂和开放肾囊肿去顶术。前者创伤小，但使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，复发率较高[7]。后者手术成功率几乎可达100%[8]，但手术创伤较大，恢复时间长。经后腹膜腹腔镜肾囊肿去顶术已成为治疗肾囊肿安全有效治疗方法。

3.1 后腹腔空间的建立

目前，国内在建立后腹腔的建立主要有两种方式，其一是开放式后腹腔的建立[9]，主要通过手指去拓展腹膜后间隙，操作相对较容易。其二是闭合式后腹腔的建立[10],主要是通过气腹针先插入腹膜后间隙并充气，再插入套管。此法，肌层损伤小，较少漏气，但易对周围组织器官造成损伤。是目前该院采用第一种方式开展腹膜后腹腔镜手术。笔者选择髂嵴上2 cm、腋后线处作第1个小切口，直径约1 cm，该处为腰下三角肌肉薄弱，并可避免神经、血管损伤，较少发生切口疝。应避免第1切口位置偏腹侧，易导致腹膜破裂，虽不会造成严重后果[4]，但易造成手术失败。笔者研究是，经第1切开，经手指简单分离，拓展初步操作空间，置入Trocar及内镜，直视下镜身来回运动，在腰大肌筋膜之前、Gerota筋膜之外分离，多可获得足够操作空间。直视下取肋缘下线与腋后线及腋中线交点分别做小切口，电视监视下分别置入10 mm或5 mm Trocar，置入钳、剪等器械进行手术。该组病例，均获得足够操作空间，无一中转开放，1例患者发生切开疝。

3.2 寻找及处理肾囊肿

笔者认为，首先理解腹膜后各脏器的解剖位置关系是成功寻找及处理病灶的关键。进腹后，仔细观察侧腹膜、腰大肌、膈肌角及肾周脂肪囊位置关系。在后腹腔镜下，首先看到的是腹膜外脂肪，内侧为腹膜，外下侧为Gerota筋膜。为避免腹膜损伤，Gerota筋膜应于沿腰大肌侧打开，仔细分离肾周脂肪至见到肾包膜，此为后腹腔镜手术最重要的解剖标志之一。在肾上极水平，剪开Gerota筋膜暴露肾上极时，极易损伤腹膜，造成气体漏入腹腔，应注意避免。该组有2例，出现气体漏人腹腔，漏口较小，予钛夹夹闭，手术顺利进行。术中应根据术前B超、CT、IVU等相关辅助检查，明确肾囊肿大小及精确位置，避免过多周围组织损伤；切除囊肿时，应距囊肿边缘0.5～1.0 cm为宜，此举为避免损伤肾实质，造成大量出血，切缘仔细电灼止血，必要时应用钛夹；仔细探查囊肿底部，了解有无肿瘤，判断是否与集合管、肾盂相通，及时予电灼处理，避免术后尿瘘。如囊液伴有感染，应生理盐水反复冲洗干净，囊液细菌培养及药敏，术后予敏感抗生素；如术中发现为复杂肾囊肿，腹腔镜下处理困难，要及时中转开放，避免术后出现严重并发症；肾囊肿亦有并发癌肿可能，其发生率约1%，如术中发现囊液为血性，癌肿的并发可能较大，因此，术中发现不明原因的血性囊液，应高度考虑癌肿可能，应结合冰冻病理，以协助诊断；术后应留置引流管，注意观察引流管量及颜色，术后1～2 d拔出。

后腹腔镜手术具有对患者的创伤面积小，康复较快，住院时间短等特点。同时避免了经B超引导下囊肿穿刺注入硬化剂治疗极易复发的缺点，但是术前应注意手术指征的把握，术前评估心肺功能，对于复杂肾囊肿及时中转开放，以免造成严重后果，同时术中、术后应积极处理并发症，周围组织器官损伤、皮下气肿、酸中毒、切开感染等。随着技术水平及医疗器械的发展，腹膜后腹腔镜手术将有更广阔的应用前景。

[1] 吴阶平.泌尿外科[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2000:886.

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