围产期心肌病诊疗分析

张林娜 许 铁 赵宁军 燕宪亮

1.徐州医学院；2.徐州医学院附属医院，江苏徐州 221002

围产期心肌病(Peripartum Cardimyopathy,PPCM)是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的一种特殊类型的心肌病,主要特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。为了探讨观察围产期心肌病（PPCM）的临床表现及预后，总结救治经验该院自2005年1月—2012年5月收治围产期心肌病8例。现将其临床特点和治疗体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

8例均为围产期心肌病患者，年龄23～36岁,平均（28.37±2.78）岁。孕前均无心脏病史，8例均为产后发病。其中初产妇2例,经产妇6例。6例为单胎妊娠，2例双胎妊娠。顺产4例，剖宫产4例。患有妊娠高血压综合征者2例。经心脏超声心动图和X线胸片等检查确诊为PPCM。

1.2 临床表现

均有呼吸困难，心悸，胸闷，憋喘，不可平卧，其中咳粉红色泡沫样痰4例，发热3例，下肢浮肿4例。查体均有不同程度的心音扩大,听诊心尖区Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺部可闻及湿啰音者5例。心功能(按NYHA分级):Ⅲ级4例,Ⅳ级4例。

1.3 血液学检查

血常规示HB<95 g/L5例,WBC升高者3例,白蛋白＜30 g/L者6例，LDH 升高者7例，平均为（1360±87）u/L。1例因患乙肝大三阳存在严重的肝功能损害。D-二聚体阳性者3例。

1.4 心电图检查

8例均存在心电图异常：8例心率均在90次/min以上，＞100次/min者6例，ST段压低2例，T波低平或倒置2，右束支阻滞2例。

1.5 心脏彩超检查

8例心脏均有不同程度增大，以左房，左室增大最为显著，均存在室壁运动普遍减弱，左心功能差。左室射血分数29%～50%，平均为（32.79±7.49）%。 左心室舒张末期内径(LVEDd)＞50 mm的8例，其中＞60 mm的5例,平均为(56.39±5.23)mm。伴有右房，右室增大者4例，伴有肺动脉高压者3例。伴有少量心包积液者5例。由于心腔扩大,造成二、三尖瓣的相对性关闭不全,彩色多普勒血流显示二三尖瓣反流的6例。

1.6 SPECT检查

2例患者行SPECT检查发现心室各壁均存在点灶样损伤，治疗后部分损伤部位血供改善。

1.7 治疗

该组病例全部采用以下方法综合治疗：①安静休息，增加营养，低盐饮食，控制液体入量。②针对心力衰竭予以米力农、地高辛以强心；速尿20～80 mg/d利尿；加用酒石酸美托洛尔25 mg/d及血管紧张素抑制剂马来酸依那普利20 mg/d。有栓塞倾向者适当应用肝素抗凝。③补充白蛋白，纠正贫血。④维持水电解质平衡。

2 结果

1例因乙肝大三阳，存在严重的肝功能损害，并发败血症，抢救无效死亡。余7例患者均以强心利尿，加强营养等治疗后心衰症状明显改善。复查心脏彩超：8例患者扩大的心腔均较前缩小，2例恢复至正常范围。

3 讨论

目前围产期心肌病的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：家庭倾向、种族、地理环境和体力劳动、高龄、经产妇[1]、双胎妊娠、肥胖、剖宫产史。嗜酒、贫血、高血压、妊高征[2],感染[3]、营养不良、内分泌失调、电解质紊乱、孕期生理上的应激反应以及关系甚密的心肌炎和免疫因素。该组研究资料显示8例患者中6例存在低蛋白血症，5例存在贫血，提示营养不良和贫血是围产期心肌病的重要危险因素。

PPCM预后极差，患者若经休息半年以上心脏仍扩大者提示预后不良，死亡率极高[4]，因此早期诊断和治疗对改善症状及预后极为重要[5]。既往PPCM的诊断主要依靠患者出现呼吸困难、乏力、水肿等心力衰竭症状，但患者一旦出现较为严重的心力衰竭症状，预后往往极差。现通过观察8例患者的超声心动图发现4个心腔均可有不同程度扩张,但以左室扩大为主,其次为左房、右室扩大;室间隔可略有增厚,左室后壁厚度正常;左室各壁运动幅度普遍减低,左室射血分数、左室短轴缩短率减低;左心功能差，部分伴有肺动脉高压；少数伴有心包积液;CDFI示二、三尖瓣反流。超声检查安全无创，可观测心脏结构，准确的判断心脏扩大及心功能受损情况，对PPCM的早期诊断及预后评价效果好[6]。另外SPECT对于早期确诊该病亦有重要作用，还可以观察患者治疗后的心肌损伤恢复情况，可以评价治疗效果以及疾病的预后。

该研究还发现围产期心肌病患者几乎均存在LDH升高，多数病人ECG存在窦性心动过速，ST-T改变，SPECT发现左心室各壁弥漫性点灶状心肌损伤，说明围产期心肌病时心肌出现损伤。予以强心利尿，美托洛尔+ACEI治疗后SPECT硝酸甘油实验显示部分损伤部位血供改善，说明PPCM早期确诊后应用强心利尿及美托洛尔+ACEI治疗是非常有效的，在心率减慢的同时病人的心衰症状得以迅速改善，β-受体阻滞剂和ACEI的长期应用可改善左室重构,提高患者的生存率。

综上所述，多产、多胎、妊娠高血压综合征、营养不良、低蛋白血症等是PPCM的高危因素，针对存在高危因素的孕妇应认真做好产前检查，检测好危险因素，及时处理，预防围产期心肌病的发生。根据患者临床表现以及超声心动图及SPECT检测可以早期确诊PPCM。早期确诊后应用强心利尿及美托洛尔+ACEI，可以迅速改善患者的心衰症状，改善PPCM患者的预后。

[1]Elkayam U,Akhter MW,Singh H,et al.Pregnancy-associated car-diomyopathy:Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation[J].Circulation,2005,11:2050.

[2]Mechery J,Shaheen A.Peripartum cardiomyophathy and pre-edampsia:an infrequently associated obstetric emergency[J].J Obestet Gynaecol，2005,25:606.

[3]Bultmann BD,Klingel K,Nabauer M,et al.High prevalence of viralgenomes and inflammation in peripartum cardiomyopathy[J].Am J Obstet Gynaecol，2005,193:363.

[4]李会学，王凤兰，谢芳，等.10例围产期心肌病患者超声心动图检查结果分析[J].山东医药,2010，50(22):74.

[5]Pearson GD,Veille JC,Rzhimtoola S,et al.Peripartum cardiomyopathy:national heart,lung,and blood institute and office of raredisease(national institute of health)workshop recommendations and review[J].Jama,2000,283(9):1183-1188.

[6]袁彩，杨宗梅，张缝丽，等.围产期心肌病38例临床分析[J].医学理论与实践,2010，23(11):1363-1364.