宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗切口妊娠32例临床观察

张 瑛 代玉蓉 任秀蓉 何 芳 袁明香

四川省绵阳市人民医院妇产科，四川绵阳 621000

剖宫产术后切口妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一种比较罕见的疾病，是剖宫产的远期并发症之一。占剖宫产并发症的0.45%[1]，目前随着剖宫产率的增加以及阴道超声在早孕诊断中的应用，CSP的发生率也相应增加。该疾病的危险性众所周知，严重威胁病人的健康。如何早期诊断和治疗已成为一个重要的问题。目前，随着医疗技术的不断完善，治疗方法不断改进，现回顾性分析自2009年l月—2012年1月该院应用宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗CSP32例的临床资料，探讨此方法的疗效及安全性，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的剖宫产术后切口妊娠32例作为研究对象，年龄26～40 岁，平均年龄(30.4±4.1)岁,孕2～5 次，停经时间42～63 d，平均(44±6)d，血 β-HCG 值为(436～75812)IU/L，平均血 β-HCG 值为（23835±1536）IU/L，均为1次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口。全面检查血常规、凝血功能、肝功、肾功、电解质、心电图、阴道分泌物情况。

1.2 超声诊断

①宫腔及宫颈内未见明显孕囊；②妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段肌层变薄或连续性中断，最薄处≤2 mm；④妊娠囊滋养层周边或其团块内探及明显的环状血流信号；⑤宫颈形态正常且宫颈内口闭；⑥附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液[2]。

1.3 治疗方法

1.1.1 药物治疗 确诊子宫切口妊娠后，每个疗程予MTX50 mg隔天1次肌注，共4次，同时口服米非司酮25 mg，2次/d，动态观察血β-HCG下降情况，每周复查彩超。当血β-HCG降低原来的15%以上，B超见包块缩小、血流呈点索时，拟行宫腔镜检查。术前3～6 h阴道后穹窿置放米索前列醇片400～600 ug（碘伏浸润并将药片捣碎）,观察其腹痛及阴道流血情况。

1.1.2 手术情况 采用德国Storz公司的成套设备，宫腔为直的硬镜，光学视角12°，高亮度纤维冷光源，图像借电视屏幕显示。膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力为110 mmHg，流速300 mL/min，当孕囊排出或用米索前列醇4～6 h后虽无孕囊排出但宫口松弛情况下行宫腔镜检查及吸刮。首先建立静脉通道，取膀胱截石位，会阴及阴道消毒铺巾，双合诊进一步了解宫体位置后宫颈钳夹持宫颈，2%利多卡因5 mL宫颈4、8点分点注射。探针探查宫腔深度，扩宫棒逐步探入并扩张宫颈至7.5号，置入宫腔镜了解宫腔全貌、孕囊着床位置（孕囊已排出则了解其宫内组织物残留位置），7号吸管快速负压吸引（吸引器负压调至400 mmHg左右）宫腔内孕囊或残留组织物、凝血块、蜕膜组织至粗糙为度。再次放入宫腔镜了解宫腔情况，如有残留则重复吸引或小号刮匙搔刮。观察术中出血情况，清宫组织物送病检以确诊。

2 结果

2.1 手术情况

该研究中32例患者宫腔镜下清宫术均顺利完成。手术时间5～15 min，平均(6.5±3.3)min。出血量10～30 mL，平均(15±5)mL。术中患者无不适，术后抗炎、宫缩治疗治疗共3 d。组织病理学检查，32例患者均见到绒毛组织，与术前的CSP诊断相符。

2.2 疗效评价

术后无明显阴道流血，无一例导致贫血、感染。术后7 d血β-HCG明显下降，出院后每周监测血β-HCG，14～35 d血β-HCG降至正常，术后30～70 d月经来潮。

3 讨论

3.1 切口妊娠病因

目前随着剖宫产率的上升，CSP发病也逐年增加，子宫切口妊娠，是剖宫产术的远期并发症之一，多数学者认为其发病机制主要是：①剖宫产引起子宫内膜缺陷。剖宫产可以破坏子宫内膜与子宫肌层的连续性和完整性，留下裂隙，在此基础上受精卵着床于此处则会发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，形成子宫切口妊娠[3]。②剖宫产手术中，切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。

3.2 治疗机理

切口妊娠目前国际上尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术、宫腹腔镜联合治疗等[4]。其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。米非司酮、MTX现已广泛地应用于异位妊娠，疗效肯定。该院应用MTX+米非司酮后再在宫腔镜下行清宫术治疗切口妊娠取得很好效果。甲氨喋呤(MTX)是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[5]。

米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止妊娠、抗孕卵着床，促进宫颈成熟作用，与孕激素竞争受体而拮抗孕酮，能明显提高子宫对前列腺素的敏感性。前列腺素可软化宫颈、增强子宫张力。刘秀丽[6]报道使用MTX单药治疗切口妊娠治愈率为74.28%，而MTX联合米非司酮治愈率为92.68%，提示联合用药优于单药治疗。该组研究中在清宫前采用甲氨蝶呤肌内注射联合米非司酮口服，以使胚胎坏死，降低胚胎和子宫附着力，确保行清宫术时胚胎的清除彻底。同时应用宫腔镜的优势，将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，可了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而进行有针对性定位刮宫，避免了反复盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开的风险，尽可能减少对子宫内膜的创伤，为患者减轻痛苦并减低病员的经济损失。同时清宫后可再次镜检，能明确清宫是否彻底，减少了再次手术的几率。该科收治的32例患者，应用上述方法均治疗成功。

3.3 预防

剖宫产术后切口妊娠是一种罕见的高危妊娠，有报道为1/2216～1/1800[7]，随着其发生率上升，应引起临床医师的高度重视。首先应严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率，对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠率。其次早期诊断较为重要，仔细询问病史，一旦确定妊娠，无论有否阴道流血症状，均应尽早行B超检查明确着床部位，以经腹彩色多普勒超声(TACS)及经阴道彩色多普勒超声(TVCS)能显著提高切口妊娠诊断率[8]，排除GSP和胎盘植入等危险因素，切忌盲目采取终止妊娠措施。应据病情选择合适治疗方案，不应盲目清宫、引产。

综上所述，采用宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗切口妊娠具有安全、有效、经济、住院时间短，并发症少的优点，可以有效降低清宫术的难度和风险，易为患者及家属所接受。值得推广。

[1]Seow KM，Huang LW,Lin YH，et a1.Cesarean pregnancy issues in management[J].Obgtet Gynecol，2004，23(2)：247.

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[3]陈正云，张信美，许泓，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性[J].中华妇产科杂志，2011，46：591-594.

[4]罗静，谭广萍.剖宫产术后切口妊娠37例临床分析，齐齐哈尔医学院学报，2012,33(5):580-581.

[5]彭秀缴，罗喜平，李慧，等.子宫切口瘢痕妊娠13例回顾性分析[J].广东医学，2009，30(6)：955－957.

[6]刘秀丽，撒利恒.甲氨蝶呤序贯米非司酮保守治疗剖宫产子宫切口妊娠76例疗效观察[J].中国医药指南，2011,9(28)：231-231.

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[8]刘海鸥，刘杨，朱朝霞.经腹彩色多普勒超声(TACS)及经阴道彩色多普勒超声(TVCS)联合诊断切口妊娠[J].中国医药指南，2011,9(12):23-24.