垂体柄中断综合征17例临床分析

余丽蓉 杨 利 谢理玲 袁 意 张东光

江西省儿童医院内分泌科，江西南昌 330006

垂体柄中断综合征 （Pituitary Stalk Interruption Syndrome，PSIS）是指垂体柄缺如或纤细，垂体后叶异位，垂体前叶发育不良，下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄输送到垂体，从而无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所产生的临床症候群[1]。以垂体前叶激素分泌缺乏为主要临床表现。该病发病率较低，2005年国内首次报道，随着MRI的普及应用，该病逐渐为大家所认识。现将2010年5月—2012年5月江西省儿童医院收治的17例PSIS的临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共17例患儿，男13例，女4例，就诊时年龄5岁5月～17岁10月之间，均以身材矮小就诊，父母均为非近亲结婚，足月分娩，染色体检查均与社会性别符合，无突变及缺失，所有患儿均无异常家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 内分泌功能评价 ①生长激素分泌功能：精氨酸激发试验：25%精氨酸2 mL/kg加入5%GS3 mL/kg快速静滴 （30 min内），注射前（0 min）和注射后（30、60、90 min）抽血测定生长激素，可乐定激发试验：可乐定4 mg/kg口服完毕后30、60、90 min抽血测定生长激素并测定IGF-1。2次激发试验GH峰值均低于5 μg/L，伴IGF-1降低者判定GHD。②性腺轴功能：测定基础LH、FSH、E2、T及完善促性腺激素释放激素兴奋试验。（LHRH2.5 μg/kg iv最大不超过100 μg， 测定30、60、90 min LH峰值和 FSH 峰值）；③甲状腺轴功能：测定 FT3、FT4、TT3、TT4、TSH；④肾上腺皮质轴功能：测定8 am皮质醇0:00皮质醇 ACTH浓度；⑤垂体后叶功能：尿比重<1.015患儿行禁水加压试验，禁水后尿量无明显减少，尿比重<1.010，尿渗透压无明显升高，予垂体后叶素后尿量明显减少，尿渗透压上升>450 mos/L,为中枢性尿崩症。

1.2.2 影像学检查 鞍区磁共振小视野常规扫描+增强了解垂体发育情况，左手正位片了解骨龄及骨骺闭合情况，性腺B超了解性腺发育情况。

2 结果

2.1 临床特点

17例患儿均以身高增长缓慢为主诉，其中5例主诉伴有第二性征不发育。男13例，女4例，身高在103.2～151.1 cm之间，11例存在围产期异常（臀先露7例，足先露4例），有5例产钳助产，其中4例有生后窒息，经抢救后好转，2例合并颅内出血。6例为足月顺产，但其中1例有幼时头颅外伤史。所有患儿性发育均差，缺乏第二性征，13例男性患儿睾丸容积均＜3 mL，6例存在小阴茎（阴茎牵长<3 cm）,3例合并隐睾。4例女性患儿无阴毛腋毛，无乳房发育，阴唇未发育。

2.2 实验室检查

17例患儿两种GH激发试验后GH峰值均<5 μg/L，提示存在GHD。16例LHRH兴奋试验，LH峰值均降低（<0.7 IU/L）。1例合并多饮多尿，行禁水加压试验后提示存在垂体性尿崩症。所有患儿均行甲功检测，4例FT4下降，TSH水平基本正常，存在中枢性甲低。基础晨8 am COR测定提示2例存在皮质激素分泌不足，未行皮质激素低血糖兴奋试验。

2.3 影像学检查

鞍区MRI均提示垂体前叶发育不良，垂体柄未见显示，垂体后叶异位。其中7例垂体后叶T1高信号异位于垂体漏斗隐窝处，5例异位于视交叉下方，3例异位于正中隆起，1例可见胼胝体部分缺如，均提示垂体形态偏小，1例可见空泡蝶鞍。B超3例存在隐睾。骨龄均较实际年龄落后明显，平均落后3～10岁。

2.4 治疗情况

对2例皮质激素缺乏者使用糖皮质激素治疗，氢化可的松5 mg/（kg·m2）分2 次服用；对4 例甲低患儿口服优甲乐5 μg/（kg·d）qd，动态监测甲功及皮质激素水平，至正常后使用生长激素替代治疗。1名尿崩症患儿予弥凝片口服后尿量明显减少，夜尿消失。共14例患儿行GH治疗，3例因经济原因失访。11例患儿生长速度满意（8～10 cm/年），2例患儿依从性差，治疗不规则，生长速度不满意，1例为新诊断患儿，尚无随诊资料。

3 讨论

随着MRI的普及应用，临床医务工作者对于PSIS的认识在近年来逐渐增多。EI Chehadeh-Djebbar S报道人群中PSIS的发病率约为0.5/10万[2]，国内尚无该病发病率的流行病学调查。该病发病机制不明，目前观点认为：①围产期异常导致垂体柄的损伤可能与PSIS发病相关[3]。②生后缺血缺氧致垂体及垂体柄缺血和萎缩，产伤(产钳、暴力助产等方式)及颅脑外伤、鞍区手术等导致垂体柄断裂；该组病例中11例存在围产期损伤，1例有幼时头颅外伤史。与国内外报道一致。③出生前的基因突变导致下丘脑垂体发育异常[4]，导致胎儿在孕期的运动异常，从而成为难产的诱因。即本身即有垂体异常，难产为其结果。Reynaud等认为，遗传因素在PSIS的发病中存在许多不确定因素。多种调控垂体分化的基因如LHX4、SOX3、HESX1、OTX2的突变可能与PSIS发病有关[5]。男性发病高于女性，该组患儿亦存在明显性别差异，但亦有报道男女比例相近，是否与女性第二性征延迟发育不易发现有关，尚有待进一步分析。

PSIS患儿的诊断主要依据：①以垂体前叶功能减退为主要临床表现；②实验室检查垂体前叶激素分泌缺陷；③MRI的确诊PSIS的主要依据。其特征性的改变包括：垂体柄缺如或显著变细，垂体后叶异位，垂体前叶发育不良。该组患儿垂体MRI均符合上述改变。但异位部位不一，可能与垂体柄损伤位置有关。

该组患儿17例均存在生长激素缺乏，16例存在低促性腺激素性性腺功能减退，4例存在中枢性甲状腺功能减退，但受累程度较轻，以FT4降低为主。2例存在肾上腺皮质功能减退。PSIS患儿往往存在多种垂体前叶激素缺乏，但垂体后叶激素受损不明显，该组仅1例有垂体性尿崩症，是否与下丘脑垂体之间的侧支循环有关尚不明确。Makino报告了一例晚发性ACTH缺乏的病例，该患者为先出现生长激素及甲状腺激素缺乏，提示对于垂体激素缺乏不一定同时出现[6]。因此对于PSIS患儿需动态随诊，了解是否随病情进展而缺乏的垂体激素种类增加，定期评价垂体功能。特别是初诊年龄小的患儿的性腺轴的功能尤需追踪评价。

PSIS的有效治疗方法为多种垂体前叶激素的替代治疗[7]。对于多种垂体激素缺乏者，目前公认的替代顺序为糖皮质激素、甲状腺素、生长激素、性激素。糖皮质激素补充应在甲状腺激素之前，需定期复查血糖、电解质及血压、甲状腺功能等，避免垂体前叶功能不全危象发生。对于合并中枢性尿崩症患儿，可使用弥凝替代治疗，性激素缺乏的替代应放在最后，避免使用性激素后骨骺加速闭合。

[1]Tauber M，Chevrei J，Diene G，et al.Long-term evolution of endocrine disordersand effect of GH therapy in35 patients with pituitary stalk interruption syndrome[J].Horm Res,2005,64(6):266—273.

[2]EI Chehadeh-Djebbar S,Callier P,Masurel-Paulet A,et al.17q21.31 microdeletion in a patient with pituitary stalk interruption syndrome[J].Eur J Med Genet,2011（54）:369.

[3]龚良庚,肖新兰,谢理玲,等.MRI对垂体柄阻断综合征的诊断价值[J].中华放射学杂志，2008，42(7):706-707.

[4]Hamilton J，Blaser S，Daneman D.MR imaging in idiopathic growth hormone deficiency[J].AJNR，1998（19）：1609-1615.

[5]Reynaud R,Albarel F,Saveanu A,et al.Pituitary stalk interruption syndrome in83 patients:novel HESX1 mutation and severe hormonal prognosis in malformative forms[J].Eur J Endoorinol,2011（164）:457-465.

[6]Makino S，Kawasaki D，Irimoto H，et al.Late onset of adrenocortical failure in GH deficiency with invisible pituitary stalk：a case report of a48-year-old Japanese man and review of the literature[J].Endocr J，2002，49（2）：231-240.

[7]王高良,傅君芬.生长激素缺乏并垂体柄中断13例临床分析[J].中华儿科杂志,2010,48（4）：305-307.