呼吸科专科年轻医师支气管镜技术培养方式探讨

梅爱红，谈 敏，颜正茂，李 譞，张国良

同济大学附属第十人民医院诊断学教研室，上海 200072

电子(纤维)支气管镜(以下简称支气管镜)检查是呼吸内科医师必须掌握的基本操作，尤其对呼吸科大多数医师而言，它作为一项非常实用的技术，是具有强烈吸引力的。近年来，支气管镜技术日新月异，各种相关介入、诊疗技术层出不穷，但是支气管镜属于贵重的仪器设备，多配置在特定的内镜室，多数年轻医师不能直接使用，他们常常只对这项技术有初步了解，却没有机会真正掌握［1］。

一般来说，年轻医师对支气管镜检查操作的学习非常渴望，却无从学起。他们常常带着患者来检查，反复观摩，不断争取动手机会，但是该项检查具有一定危险性，操作不熟练，会引起患者剧烈咳呛，严重者可能导致呼吸道大出血甚至窒息等严重并发症，给年轻医师带来心理上的畏惧。如何教，如何学，一直是我们面临的课题。经过20余年的实践，从培养年轻医师工作的角度出发，我们提出以下几点做法:

1 加强师资力量，强化带教意识

支气管镜检查是我科的日常工作，出于对患者安全和诊疗工作有序进行的考虑，科室特别安排有教学经验、责任心强和工作认真负责的医师轮换进行支气管镜检查，同时安排年轻住院医师轮换辅助检查或观摩学习，科领导经常在全科会议中强调负责该项检查的医师要有教学意识，注意在安全检查的基础上，在不损害患者利益的前提下，重视培养年轻医师逐渐学会使用并熟练掌握此项技术。因而我科负责支气管镜检查的医师在镜检时均十分注意对年轻医师的培养，为他们在学习中进步、在实践中提高支气管镜检查技术营造了有益的氛围和机会［2-3］。

2 注重理论学习

支气管镜检查在常见呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断，胸外科气管、支气管和肺手术方式的判断及术后呼吸道管理和特殊情况下为患者实施呼吸功能重建时的镜下气管插管等方面均有非常重要的作用。学习使用支气管镜检查必须首先从理论上了解它的适应证，熟悉各种呼吸道疾病的常见镜下表现，要对患者活体气管、支气管解剖的空间结构有清楚的认识，还需掌握常见并发症的正确处理和设备使用的日常养护。因此，每当有年轻医师入科时，都定期安排高年资医师举办支气管镜检查的专题讲座，帮助他们认识这项技术在临床工作中的特殊价值，认识正确使用支气管镜检查的必要性和重要性，督促和鼓励他们在进行实际操作前务必阅读胸外科专著的相关章节，熟悉此项检查的过程和具体步骤。

另外，胸部影像学的阅读能力对于明确操作过程也是及其重要的。所以，年轻医师胸片、胸部CT的阅读能力在操作之前就应该加以训练［4］。

3 加强实践

3.1 正确的观摩示教

对于操作支气管镜的各位医师来说，高效迅速地完成检查，保证病人的安全及注重检查的阳性率是摆在首位的。在术者操作时有大电视屏幕可供学习，操作时根据屏幕反复讲解可能会造成患者心理压力和操作者的分心，但是没有讲解，只是一味地观看操作对于初学者来说常常是雾里看花，学不到东西。所以，在检查操作过程中针对正常结构、常见异常结构等进行同步录像，建立支气管镜检查动态图库，同时给予同步的讲解，让他们对于正常的结构、正确的操作有感性的认识。

3.2 支气管树的模型实践

由美国支气管协会发起的一项研究显示:在被调查的呼吸科医师中，有87%的人认为成为一名有信心的支气管镜操作者，至少50次以上的支气管镜操作训练是必要的［5］，在真实患者身上进行培训，可能会导致训练过程的延长、患者持续的不适和医疗风险的增加。而初学者在支气管树的模型上进行训练，缺乏真实感，且不能行异物活检及经支气管镜针吸等操作，故在支气管树模型上实践仅做为辅助的培训方式。

3.3 虚拟支气管镜模拟技术在支气管镜操作训练中的应用

虚拟现实技术是建立在计算机界面上的模拟环境，使用者通过交互式的图形、特殊软件以及可以提供视觉、触觉和听觉反馈的技术感受到真实的操作情况。虚拟现实环境便于受训者任意重复操作过程。虚拟支气管镜仿照传统的支气管镜，在虚拟解剖环境中为使用者提供真实的图像。计算机交互式界面追踪虚拟气管镜的动态并反馈给操作者真实的力感。为了达到解剖学的正确性，虚拟气道的物理结构也接近真实。虚拟患者可以呼吸、咳嗽、出血，并在危急时刻出现生命体征的变化。滴注虚拟的局部麻醉药和生理盐水可以通过踩踏板来实现。当碰触到虚拟气管或支气管管壁时显示器即会出现红视，同时患者会咳嗽;支气管镜进入气道时，如果支气管镜镜头部粘上模拟支气管分泌物，这时在显示屏幕的周边会出现发白或发红的图像。与在实际患者操作相比，虚拟支气管镜模拟技术有以下优点:①时间方便性和可控性:虚拟技术的应用，不用等待患者来了才进行学习和训练，它可以完全按照教师和学生的时间随时随地安排训练和学习。同时虚拟系统可以根据需要停止或重新操作，可以随时对某一现象提出疑问由教师解答，教师也可以针对学生的某一操作来进行指导和纠正。整个过程完全在学生或者教师的掌握之中;②训练可调性:不同阶段的呼吸科医师，掌握内镜操作知识的深度和广度会有所不同。从未接触过的医师主要侧重于基本操作的训练，而对于有一定操作经验的专科医师来说，主要是进行进一步操作的训练，如支气管肺泡灌洗(BAL)或经支气管镜针吸活检(TBNA)等。借助虚拟系统进行各种难度和阶段的训练，可以适合不同阶段医师的学习要求;③患者安全性:传统的方式都是在教师的带领下，进行实际操作。可能因为操作的不熟练，给医患关系造成伤害，给患者带来更大的痛苦。虚拟系统的介入，使医师操作时可以出错，但是对“患者”不造成任何伤害，为真正在患者身上进行操作提供了真实的基础;④操作纠错性:操作出现错误时会被教师及时纠正，有利于增强记忆。初学者可以针对某一操作过程进行反复练习，直到掌握为止。大大增强了低年资专科医师在日后的操作信心。研究结果显示，使用虚拟支气管镜模拟器进行短期集中训练有助于低年资呼吸科专科医师掌握操作支气管镜的技术以及检查的灵活性、速度和检查的全面性等技术技巧提升［6］。

3.4 规范的教学程序

在前期的学习过程中，初学者对于支气管镜检查的具体步骤、镜下表现有了基本认识，此时的他们常常对于操作会跃跃欲试，一有机会就亲自在患者身上操练。但是不熟练的操作，常常引起患者剧烈咳呛，严重者可能导致呼吸道大出血甚至窒息等，一次的不成功或失败会损害患者的利益，同时打击初学者的信心。此时规范有组织的教学程序显得十分重要。

初学者可以先学习麻醉、清洗镜子等，在这个过程中熟悉支气管镜本身的操作，其后就可以在气管切开或气管插管的患者行镜下吸痰或支气管镜下灌洗时自行操作。在带教教师示范1-2次后，初学者经过对支气管树模型的实践及虚拟支气管镜实践，对于支气管的具体解剖走行就比较清楚，对支气管镜技术有一定掌握，此时可放手让他们自行操作，教师在旁边指导，经过几个实例操作，大部分医师可以完成镜下的一般检查。

此后可以针对性地教他们找会厌及过声门。这两个部位对于熟练操作者常常没有问题，但是对于有些初学者却是十分困难，此时应该交代一些操作的细节。例如:交代初学者从下鼻道或中鼻道进入，支气管镜保持略弯曲的角度，进入5 cm左右常常见到咽腔。此外，紧张的患者口咽部位常常紧紧关闭，让初学者无从下手。此时让患者深吸气，轻微调整镜头屈曲程度就可以很轻松地挑起会厌通过声门。正常情况下，声门随呼吸周期而开合，保持镜头对准声门，在其打开时迅速通过。必要时嘱患者深吸气。过声门是初学者的难点，部分患者由于紧张与不适，常常不自觉地反复吞咽口水，还有些患者麻醉效果不佳，也会出现声门活跃。初学者常常反复局部刺激，甚至导致声门水肿，影响患者生命安全。我们的经验是局部利多卡因注入，加强麻醉，退镜等待一会，而不是反复刺激。对于每一位患者，初学者有两次机会试过声门，若仍无法通过，则应该由带教教师负责进一步检查，以免造成对患者利益的侵害［7］。

对于有一定难度的技术，如经支气管镜止血、肺活检、纵隔淋巴结穿刺、钳取异物等需在一般检查技术熟练基础上，在带教教师协助下完成三到四例后可单独操作［8］。

4 树立关爱观念、加强医患沟通

在支气管镜操作过程中，应该始终把患者的利益放在第一位。对于每一位初学者，我们都会反复灌输这种意识。检查患者的不适和紧张是难以避免的，如果在操作前给患者良好的心理暗示，告知可能发生不适感觉，让患者心中有数，同时给患者可靠、亲切的印象，患者常常可以很好地配合［9］。

5 细节的掌握

支气管镜操作有许多具体的细节和标准的操作程序，但在现在的各种操作书本上，这方面的知识却很少。在操作检查时不恰当的举动，可能会导致患者的极度不适，损害支气管镜，甚至造成严重的后果。我们的经验是在放手让年轻医师进行操作的同时，不断提醒他们正确操作并随时纠正问题，注意支气管镜检查中的各种细节，避免增加患者痛苦，甚至危及安全［10］。

6 注意保护支气管镜，了解基本的防护常识

支气管镜的防护需有专人负责，清洗、消毒的操作都很规范。床边检查之后镜内常常残留较多粘痰，如果没有基本的防护常识，会影响支气管镜的寿命［11］。故在学习操作的初期，在配合上级医师操作时需完成相关知识的学习。

通过以上的要求和规范的训练，在保证患者利益安全的基础上，为年轻医师提供掌握支气管镜检查操作的机会，使他们在接受短期的训练后就能熟练掌握此项技术，满足了他们自身进步和能力提高及科室工作的需要。

［1］张建勇，冯玉麟.女性肺癌257例纤维支气管镜检查分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2004，(3):47-49

［2］金发光，钱桂生，刘同刚，等.纤维支气管镜在慢性阻寒性肺疾病呼吸衰竭治疗中的应用研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，(4):345-347

［3］张波，刘一，王东，等.床旁纤维支气管镜检查在重症免疫抑制相关性肺病中的应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，(4):275-277

［4］常春，沈宁，霍刚，等.虚拟支气管镜模拟技术在支气管镜操作训练中的应用［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(9):474-476

［5］Colt HG，Prakash U B S，Offord K P.Bmnchoscopy in North America，survey by the American Association for Bronchalogy，1999［J］.J Bronchoi，2000，(7):8-25

［6］马群风，杨晔.纤维支气管镜检查的带教体会［J］.第四军医大学学报，2005，(S1):126

［7］李强.呼吸内镜学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:236-241

［8］史皆然，米建新.浅谈纤维支气管镜检查技术的教与学［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2002，4(1):45-46

［9］刘荣梅.加强气管镜室管理控制和预防医院感染［J］.内蒙古中医药，2011，30(4):57-58

［10］韩桂玉，焦秀贞.预防气管镜医源性交叉感染的管理措施［J］.心理医师:下半月版，2012，(3):423

［11］廉海容，张秀芹，蔡礼鸣.苏经支气管针吸活检结合液基薄层细胞检查诊断肺癌45例分析［J］.安徽医药，2012，16(7):956-957