门诊“银医一卡通”结算新模式的设计及探讨

刘 洋，史森中，李 锐

第三军医大学大坪医院野战外科研究所信息科，重庆 400042

第三军医大学大坪医院作为一所大型三甲综合医院，每年承担着大量的医疗救治工作。近年来，随着居民生活水平的不断提高及对身体健康情况的重视，医院门诊患者就诊流量也随之增高。据医院信息科统计，目前医院日门诊量在5 000人次以上，医院门诊压力非常大。虽然医院信息科在前期采取了一些技术手段对门诊进行了改造，如通过“门诊排队叫号”系统、“自动取号拿药”系统等来提高患者就诊效率，但对医院门诊压力的缓解，实乃杯水车薪。患者等待的时间远比医师为其诊病的时间长，看一次病在非医疗时间上大约需要花费2-3 h［1］，这种现象亟待改善。

针对以上情况，医院信息科在重庆市率先联合工商银行及时推出了医疗便民服务“银医一卡通”实施工程项目。此项目与传统的门诊“一卡通”存在一定的区别:传统的门诊“一卡通”服务主要是采用预付卡的形式，通过在医院办理就诊卡，充入一定量的现金来进行挂号、缴费。此方式在一个区域确实方便了患者，但对卡的发放与维护需要一个庞大的机构来完成，不利于推广到全国，不利于个人保存;由于各机构、各系统各自发卡，卡的功能单一，如医保卡只能在定点医疗机构使用，若要实现医保患者跨区域结算难度很大。医院“银医一卡通”中的卡是将就诊卡、银行卡“二卡合一”，记有持卡人的姓名、性别、身份证号等个人身份信息，并且有银行卡号、银联标记、芯片和磁条等个人银行卡信息，可通过卡号建立个人健康档案惟一索引号。患者凭着这张卡，就可以完成银行卡支付医疗费中个人承担的部分资金，并可完成挂号、各类付费、票据打印、指引单打印、条形码打印、收费信息查询、银行充值、银行退款等功能，实现全程自助服务，并且费用结算完全对患者透明，使患者看病更加放心，同时有效地缓解了门诊压力。

1 模式改革的特色和优势

1.1 先诊疗后结算模式特色

图1 未启用门诊“银医一卡通”时的就诊流程

项目实施以前，患者在第三军医大学大坪医院就医通常需要耗费大量的时间及精力才可完成整个就诊过程(如图1所示)。该模式非常普遍，却存在诸多弊端，特别是在门诊流量大的医院更为突出。这种模式可称之为“多站式”，即流程的每个环节都需排队，其弊端表现为以下几个方面:①患者无法挂到号、挂到号无法就诊;②患者排队时间长、诊疗时间短;③候诊秩序混乱、影响医师工作;④患者在非诊疗环节来回奔波频繁。造成这些问题的主要原因是多方面的，但并不是无法解决。如果引入一些新的模式，很多问题便可迎刃而解。对于前三个问题，我们可以考虑引入自助终端服务体系，相当于增设了更多的服务窗口，在很大程度上解决目前碰到的这些问题。对于后一个问题，可以从结算模式上着手解决，实现“先诊疗，后结算”。在该模式下，患者在门、急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待所有诊疗结束再统一结算。卫生部称“这一方式是在中国信用体系尚未建立完善情况下的一种过渡性措施，目的是为实现患者在医疗机构先服务后付费探索和奠定基础，最终必将过渡到不需要押金就诊，最后结算的模式”［2］。

1.2 银行切入该模式的优势及其意义

“先诊疗，后结算”模式在门诊“银医一卡通”结算流程的顺利实施，如果离开了银行的参与只囿于医院本身一隅，在很大程度上很难破局开拓新局面。只有借助银行完善的服务体系和技术平台参与到医院的结算系统中来，这种创新改革才有保证。因为银行在现金流、支付卡以及其他相关的支付手段的管理上有着无法替代的专业性。再者，该模式的实施也推动了以银行卡为载体的“银医一卡通”业务的迅猛发展［3］。这也为将来项目的可持续性发展提供了政策和技术上的双重保证。

“先诊疗，后结算”服务是深化医药卫生体制改革，坚持公立医院公益性，优化医疗服务流程，让公众体会医改成果所采取的一项新举措。该创新模式实行之后，候诊、排队井然有序，挂号、就诊得到保证，通过自助服务，减少排队时间，实现自助缴费，即时打印费用清单等［4］。采用“先诊疗后结算”的患者普遍反映，这项制度使患者的知情权、选择权得到充分尊重，节约了就诊时间，提升了对医院服务的满意度。

2 实施过程与风险控制

2.1 项目实施技术要点

在项目实施中，我们的系统以银行卡为支付介质，以银行卡POS交易流程为支付结算主要模式，通过工商银行医院业务MISPOS系统(MISPOS系统是一套功能强大的、基于PC的银行卡支付受理系统)与医院诊疗管理系统技术上的连接，进行双方系统间的数据交换，从而实现银行对医院提供个性化资金及“先诊疗，后结算”就医服务。系统还考虑到目前磁条卡作为流通主流，金融IC卡逐步进入市场的现状，预留了金融IC卡非接触式/接触式功能接口。图2所示为该项目的系统拓扑结构。

图2 系统网络拓扑图

图3 数据流程图

2.1.1 数据流程图 整个系统的各子系统之间数据流如图3所示:①银行与医院通讯采用专线模式，银行部署1台商用PC服务器(医院业务前置系统)在医院局域网内;②医院人工窗口、自助设备采用的读卡器和密码键盘需通过PCI PED(全球最新的密码输入安全标准，保障在线上和离线交易时密码输入的安全认证);③对于人工窗口，银行提供动态链接库+金融手柄的方式(金融手柄是为MISPOS、网银等金融软交易系统提供密码键盘、磁卡、智能卡、RF智能卡读写卡能力的一款安全性极高的设备)，对于自助设备，银行提供自助设备版的动态连接库。

2.1.2 签约流程 签约是指持银行卡患者在医院或银行签订银行卡诊疗协议。签约过程中院方通过银行系统自动采集患者基本信息，建立患者档案，并实现实时签约、立即使用。

①医院签约。患者刷卡→院系统获取卡号，发送银行前置→银行前置转发银行后台处理系统→银行后台获取持卡人基本信息，发送银行前置→银行前置转发医院系统→医院系统建档。

②银行签约。患者刷卡→银行后台获取持卡人基本信息，发送银行前置→银行前置转发医院系统→医院系统建档。

③数据交换说明。银行提供身份证号、联系方式、地址等信息，数据格式和具体内容由院方确定。仅医院签约时，需院方提供卡号信息。

2.1.3 挂号结算流程 在该流程中，我们通过人工窗口或者自助服务终端进行挂号所需的信息采集，然后将结算部分的数据通过银行金融手柄进行组包并发送至银行后台进行处理。银行后台处理完成后，返回交易结果给医院MISPOS系统进行处理后，将结果通过MISPOS系统软件，发给金融手柄进行处理，并将处理的结果返回给医院HIS系统。

2.1.4 诊疗结算流程 诊疗是指签约患者获取处方后检验、检查、治疗、取药等过程中刷卡输密，使用预授权交易保证相关费用(部分医院选择直接使用消费交易完成结算)。诊疗过程中院方业务系统获取银行卡号，提供费用金额。银行系统直接从密码输入设备获取密码，提供返回码，交易检索号。结算是指签约患者离院结算或签约患者已离院未结算、银医约定结算时点到，院方发起结算交易，银行以预授权确认交易对持卡人下帐。结算过程中(如图4所示)院方业务系统逐笔提供银行卡号、交易金额、交易检索号。银行系统提供返回码，交易检索号。

图4 诊疗结算流程示意图

先诊疗后结算项目在实施过程中的一个亮点就是患者可以通过银行卡的预授权方式进行诊疗费用押金的预缴，不但节省了多次缴费的繁琐时间，更提升了就医过程的满意度。

患者每完成一项诊疗项目时，由HIS系统记录其诊疗结果，并通知MISPOS系统，该项目已完成，MISPOS系统前置将记录该信息，用以后续的结算处理。以上讨论的结算流程在自助设备上的技术实现基本一致，除了用户操作界面的部分异同。鉴于很多自助设备上并不具备金融手柄的功能，所以在这些终端都灌输了工行的密钥，实现数据加密组包功能。

2.2 技术层面和政策层面的风险控制

2.2.1 技术层面上风险控制 在技术层面上，结算指的是到达患者需结款的时机，银行进行的实际扣款处理。根据发起方的不同，可分为患者主动结算和医院自动结算两种。患者主动结算，指签约患者离院前，主动进行结算。但是从风险控制角度而言，我们要规避就医后费用结算中的逃费现象，即患者就医后未进行主动结算而离开就诊医院。所以，我们在主动结算外有一个自动结算的流程，意指签约患者离院后，未主动发起结算，院方在到达与银行约定的自动结算周期后，自动发起的结算。医院HIS系统将统计患者的诊疗信息，计算患者需缴纳费用，进而向MISPOS系统发起结算请求。

除了患者的费用结算风险外，我们还要考虑银行与医院之间的账务进出处理之间的风险，我们通过对账系统来进行。对账即由MISPOS系统对银行卡交易与院方HIS记录的交易明细进行比对，得出长短款信息(指日终结账的时候发现多钱或者少钱了)，供双方业务部门进行处理。银行与医院协商确定对账周期(一般是1个交易日，以医院财务日为准)。在T+1(指登记日的次日)时，银行方和院方需提供前一日的交易明细，供MISPOS系统进行核对处理。

2.2.2 政策层面上的风险控制 除了通过技术手段进行风险控制之外，我们也需要建立业务经营管理的多防线监控体系从政策操作层面上进行风险管控。因为“先诊疗，后结算”项目是个新事物，很多原有的机制和流程需要优化以提高项目实施的效率。在新的体系未完善以前，风险管控尤为重要，这就需要我们在项目实施过程中摸索总结出一种高效的管理机制。一般说来，我们可以从以下几个方面去着手考虑:①以操作运行环节为重点，强化支付业务基础管理。要以各个业务环节为防范关口，对支付清算业务工作的各环节进行全面梳理，从制度执行，岗位职责，业务操作技能等方面排查出可能出现潜在风险的地方;②以风险控制为主线，整合业务处理流程。建立帐务核对制度，严格审查来往业务的对账系统，从资金上扼住风险的发生;③以内控机制为重心，进一步完善监督制约机制。要通过完善账户管理系统、授权系统和支付信息分析体系，加大内部监督检查力度。

3 讨论

通过以上介绍，我们可以得知基于银行结算模式创新的诊疗体系革新在医院信息化改革的过程中起到很重要的作用，离开模式创新这个关键点来谈论如何成功进行医疗信息化改革，在很大程度上失去了现实意义。从普通百姓和病患者的角度来透视这个问题，就能很明确得出答案。如果他们能通过这些创新模式真切感受到医院信息化所带来的就医安全、便捷、高效，从而对整个就医环境的满意度明显提升，那就说明这种模式的变革是成功的，反之就只能说这又是一次形式主义的工程而已［5］。另一方面，银行通过该项目尤其是参与医疗行业的结算体系以及自助服务体系的建设，直接切入到医疗行业的部分核心业务流程，从而为银行业务拓展开辟了一个新的思路。

随着社会的发展，各种高新技术日新月异，未来的医疗信息化改革进程的步伐也会越来越大。总之，再造门诊流程是一项服务模式的重大变革，随着人们对健康服务需求的不断增加和信息技术的不断发展，军队医院要始终坚持以患者为中心的宗旨，不断探讨、创新、研究和完善服务流程，使患者在就诊过程中，最大限度地减少无效时间［6］，同时合理有效地设计和完成现代化智慧型的门诊流程。

［1］中华人民共和国卫生部.卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知［J］.中国医药生物技术，2010，(1):14

［2］李晓枫.金融IC卡标准与政策解读［J］.金融电子化，2011，(10):48-50

［3］俞华.家庭电子健康档案—公民健康权利的重要载体，人口与健康科学数据的重要来源［J］.当代中国人口，2008，(6):36-39

［4］周宏仁.信息化论［M］.北京:人民出版社，2008:203-204

［5］杨雅各.医院门诊流程改造—门诊“银医一卡通”项目方案［J］.医学信息，2008，(10):108-112

［6］刘占河，薛华，张庆华.军队医院门诊流程现状与展望［J］.华北国防医药，2008，(6):77-79