临床路径管理与病种付费的关系

◆江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 张智国 郎婧婧

江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 张智国 郎婧婧

卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心 北京 100191

当前，我国医院普遍实行的是按项目付费。由于定价机制问题，医疗费用构成不合理，医药费用中检查、药品及耗材费用比例过高在社会上引起强烈反应。医疗费用“增长过快”给医保基金安全性带来威胁，这是基本医疗保险和医疗救助经办机构推动支付制度改革的主要动因［1］。任何一种新的支付制度的改革，必须考虑医疗服务质量。在不同支付方式下，激励机制不同，所考虑的质量保证的监管重点也不同。但核心都是避免医疗服务提供不合理、过多或者不足而影响临床治疗质量。

1 按病种付费的设计原理

在过渡到DRGs之前，一些国家和地区会挑选按病种付费作为一种过渡期的支付方式。在目前全国大规模推广DRGs预付体系条件尚不成熟的情况下，可采用渐进式的方式，如先推行按病种付费。按病种付费的定义是指以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础，根据事先确定的临床治疗方法，将特定的诊疗过程中产生的费用包干，支付方据此支付，结余归医院，超支不补。

按病种付费设计的基本原理是:固定每个病种服务包的价格，同时规定质量标准，包括住院和出院的质量标准和相关的一些管理制度，并调动医院的积极性，盈亏自负，结余归医院院，超支不补。

在按病种付费设计中，定价和质量控制是2个非常关键的环节。由于很多地区同时在推行临床路径，有的专家提出如果按照标准临床路径界定的服务来提供服务，即使把所有项目全部做完，累计医疗收费的总额也比实际发生低很多。费用低的原因不是因为临床路径，而是现在的收费价格不合理。而目前现实情况又不能很快将医疗服务价格调整到一个合理的水平，因此定价的第一个原则就是将上一年度发生的平均收费额视为当年的补偿水平，并作为定价的依据，在此基础上按照一定的幅度进行调整。这个幅度不能太大，否则医疗机构和医务人员会有抵触情绪。假设每年的医疗费用水平都会有4～5%的上涨率，如果下一年将费用控制到不再上涨，这就表明费用已经在下降了。之后的定价根据服务包、地区和医疗机构开展医疗服务成本的变化再适当进行调整。将发生的视为合理的，这是定价时需要考虑的一个关键因素。

在打完包、定好收费价格之后，首先应在这个服务包里确定基本的服务项目，也就是该病种的临床路径必须做的项目。这些基本项目原则上是必须向病人提供的。除此之外还有一些根据病人的病情变化选择的可选服务项目，这个时候将选择权交给医院，此时可选项目也是打在服务包里的。

2 临床路径的作用

因为过程难以控制，现代支付制度主要从投入、产出和结果等角度调控供方和需方行为。与测算医疗服务的健康结果相比，服务量、出院人数等中间产出，更容易被量化也更容易控制。因此目前对支付制度的评估指标也以产出类指标为主［2］。而临床路径从过程控制的角度在一定程度上弥补了支付制度的不足，包括按病种付费在监管中的盲点。它鼓励团队多部门、跨学科的支持与互动，更有效的提高管理与质量水平。其使流程能够实现标准化，及时纠正临床医生随意性和不规范行为。其将不确定的医疗行为变成相对确定，费用相对固定，因为相对清楚，患者和社会配合度更高。

按病种付费和临床路径管理相配合，是可以起到事半功倍的作用的。在设计按病种付费时，需要考虑调动医院和医务人员的积极性，手段就是扩大结余，可以采取几种方式:第一，通过临床路径优化诊疗流程，优化资源配置，节约成本。除了药品和耗材以外，医疗机构在日常管理中也存在很多浪费，如果将这种浪费降到最低程度，医院就能够获得更大的结余。第二，减少不必要的资源消耗。一些可用可不用的药品和耗材，就不一定在用了;能用普通的就不一定用进口的。第三，就是制定临床路径，制定质量标准，在临床路径的指导下，要有纳入和排除的标准，标准住院日，规定同样疾病二次住院的时间间隔，如同种疾病14天再住院率。一些调查也发现，在按病种付费时，医生并不是一味的用普通的药品和耗材。因为采取高质量的服务、使用疗效好的药品和耗材，会提高治疗效果，减少并发症和医源性感染，缩短住院时间，提高病床周转率，反而使其总成本下降，结余加大。

3 按病种付费与临床路径相结合的适宜条件

3.1 适用范围

从理论上和实践上讲，每一种支付方式都有自己的应用范围和优缺点，按病种付费也不例外。从使用范围上来看，按病种付费和临床路径的适用范围有一些相似之处。即都适用于病理诊断明确、并发症较少，已有最佳治疗方案的疾病;治疗方法和路径及成本相同或类似，即诊疗消耗的资源具有同质性的病种都可以纳入按病种付费和临床路径的管理范围。但扩大到一定的范围之后，如疑难杂症，有多种严重合并症和并发症的患者，按病种和临床路径管理就不再适用了。此时就需要采用其他的支付方式或其它质量保证措施了。比如多国采用的DRGs预付体系，覆盖了大部分的住院服务，包括简单疾病和疑难杂症病，也将合并症、并发症一并考虑。而复杂疾病的诊疗是不适合做临床路径的，因此在国外DRG支付中，并没有强制要求医疗机构实施临床路径，只是根据疾病特点规定了一些质量监测和考核指标。另外还可采取混合支付的方式，如配合绩效付费来控制质量等。

3.2 配套措施和激励机制

医政司向全国下发的临床路径，是一个指导性临床路径，各家医院必须根据自己的实际情况制定出切实可行的路径。台湾推广论病例计酬，即按病种付费，经过一段时间的摸索，取得了不错的经验。一些台湾的医院制定的临床路径有三种，即医生、护士和病人各有一个版本，在时间上保持同步，但内容不一样。医院内部的每一个科室都要进行优选，专家们在一起讨论，原来大家手术操作的方式不一样，每个医生提供服务的成本不一样，可能效果也不一样。现在都放在桌面上，按照病例进行讨论和研究，院内不同科室之间相互协调和分工，最终统一成一种临床路径。这个统一的过程不仅提高了临床质量，优化了收费结构，也提升了劳务价值。

在开展按病种付费工作，扩大结余的时候，很多医院在调动医务人员的积极性上想办法，通过将结余和质量加在一起的综合指标评定科室和个人。即考核质量又考核经济收入，并且与科室和个人挂钩，以调动积极性。不仅台湾这样做的，包括加拿大其他国家推行按病种付费的时候都是这样做的。

除了上述监管措施以外，在实施按病种付费的过程中，还需要有一些配套制度。第一，医保的政策支持。现在医疗保险制度、基本的医疗保障制度，分别由不同的部门管理。城市居民和职工，由社保部门管理，而农村合作医疗由卫生部门管理，城乡贫困医疗的医疗救助由民政部门管理。在推行按病种付费的时候，不同的保障制度必须都能够认同，都能够按照这样的方法进行付费。第三，物价部门不能按按项目付费的方式进行检查监督。此外财务制度以及税收制度，都应按照现有的形式做出相应的调整。这样医院有了结余的可能，就会在这样的制度约束下，尽可能的减少那些不必要的药品和耗材的使用，尽可能控制医疗成本。

4 单病种付费的发展方向

任何一种支付方式都不是万能的，每一种支付方式都有自己的优点和缺点，都必须辅以适宜的配套制度和激励机制，否则支付制度的作用将大打折扣，甚至出现预期之外的结果。单病种付费的改革如果只是为了控制医保费用的过快增长，而忽视质量控制，忽视医疗费用的内部结构调整，即提高医疗服务价值、压缩不合理的药品和耗材，忽视转换医院补偿机制，忽视提高医院和医务人员参与改革的积极性，那么单病种付费的改革是无法成功的。

未来支付改革的趋势是以预付制为目标，以打包付费为形式，综合性的混合型付费。即从按项目付费到简单单病种付费、按床日付费、按人头付费等支付方式，到复杂单病种(即有疾病诊断分组的病种)付费、经疾病分组校正的按床日付费逐步过渡到DRG与其它多种付费方式共存的模式。目前全国的情况差异比较大，不能强求用一种或者多种支付方式，而是期望从国家层面做出不同的支付规范，推荐给各地，各地根据情况自己选择。目前推出的简单单病种付费，未对疾病严重程度分级，适合二级以上医院和部分三级医院，农村一部分条件比较好的医院也可以使用。根据疾病严重程度进行风险校正的复杂单病种付费可以在条件比较好的县级医院和县以上部分三级医院中逐步试验推行。DRG目前适合在部分三甲医院进行探索。探索的内容主要包括诊断分组、质量控制和支付标准等等。在目前我国大的环境下，在信息系统、诊断和操作编码不建全，医务人员不适应的情况下，建议仅作探索，为未来做准备，不宜迅速大面积推广。

［1］张振忠，我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考［J］.中华医院管理杂志，2010，26(10):725－728.

［2］Langenbrunner JL.Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems－ How to Manuals［B］.The World Bank，2009.