加强病案全程质控 提高病案质量

◆周启东 田德茂

周启东 田德茂

平邑县中医医院 山东 临沂 273300

病案是反映病人健康情况的文件资料［1］。病案质量是衡量医疗质量的重要指标［2］。其质控重点是内涵质量，即突出病案记录的科学性、准确性、及时性［3］。病案质控由“终末质量监控”转变为“全过程、各环节、多层次的动态质量控制”，可持续提高病案质量，进而保障医疗质量和安全。山东省平邑县中医医院自实施病案全程质控以来，取得了良好成效。现就主要做法交流如下。

1 强化医务人员和病案管理人员的教育培训

1.1 人文素质教育和法律法规培训

通过自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请法律专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，进行职业素质、人文素质和法律法规等的教育与培训，强化其法律意识，提高其职业素质。

1.2 专业技术培训

病案书写是一个长期的训练过程［5］，应加强医务人员的专业技术培训。医务人员不仅应注重所从事专业的学习，还要重视边缘学科、相关专业的学习，不断提高技术水平。同时加强《病历书写基本规范》的学习，以及医疗核心制度与医疗安全核心制度的学习。还应加强医患沟通与告知、沟通技巧以及病案保管、存放、交接、复印等知识的学习。通过岗前教育、新调入及新上岗人员专题培训等，全面提高其专业技术水平和病案质控水平。

1.3 加强病案管理人员教育

通过对病案管理人员进行病案管理专业知识、医疗基础知识、卫生统计知识、计算机知识、病案安全知识、法律法规以及责任心、敬业精神等教育，提高其对病案管理工作重要性的认识，使其主动学习病案管理新知识、新方法，逐步规范病案回收、整理、分类、编号、归档、保管、借阅、复印等环节，提高病案管理质量。

2 建立健全病案全程四级质控体系

制定病案全程质控制度，成立病案质控委员会，建立覆盖病案全过程的四级病案质控体系［4］，对病案进行全程有效监控。一级质控由病历书写医师自查，要求认真及时书写病案，真实记录上级医师查房指示。二级质控由科主任、主治医师、副主任医师、科护士长进行。主治医师对所管住院医师的病案进行质量检查，指导和审核下级医师书写病案并签名;科主任、护士长(副主任医师)对出院病案进行出科前质控，对质控情况进行分析、报告。三级质控由病案管理及质控人员进行，负责对各科室出院病案进行监控。重点检查病案的完整性，是否有缺页或缺项;基本信息的一致性，是否前后矛盾;知情同意书的规范性，是否有缺失或漏签名;病案书写的合理性，病案描述是否系统、科学、规范，诊疗是否合理，医学术语是否规范、正确等。四级质控由业务院长、医务处等进行，由医疗、护理等专家随机对全院住院病案进行质控，质控结果纳入综合目标考评，与绩效工资挂钩，并及时对质控情况进行反馈、通报。

3 运行病案质控

3.1 明确质控重点

运行病案质控重点包括:(1)病人基本信息的准确性与一致性;(2)病历书写的规范性和时效性，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录等;(3)三级医师查房等核心制度在病案中的体现;(4)医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性;(5)手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等;(6)医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性;(7)病历书写者执业资格的合法性，包括实习生、未取得执业资格人员、已取得执业资格人员等;(8)中医辨证分析、中医适宜技术、中药方药、理法分析等。发现问题及时反馈、及时改正，将差错、缺陷消灭在萌芽状态。

3.2 确定重点监控科室、重点时段及重点人群

重点监控科室包括产科、外科、重症监护室、新生儿科、血液透析科等;重点时段包括节假日(如春节、国庆、五一等)、中晚班、周末等;重点人群包括危重症、疑难病例、急诊、二次手术病人、剖宫产、新生儿、血液透析病人等。

3.3 特殊病案管理

对死亡病人、“三无病人”、突发事件受伤或中毒病人、有纠纷倾向或对诊疗有争议病人以及各种原因所致住院时间不足24小时、不足6小时死亡病人等特殊病案，由科室专项登记，进行重点监控。死亡病人重点质控抢救经过、死亡记录、死亡病例讨论、尸检知情告知等;“三无病人”、突发事件受伤或中毒病人重点监控诊疗经过、病人家属查找以及与卫生、公安、民政等部门的联系情况等，并如实记录;有纠纷倾向或对诊疗有争议病人，对病案形成各环节均重点监控，尤其是病案书写的及时性与规范性、医患沟通与知情同意的有效性、执业资格的合法性等。

3.4 依法管理病案

严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员(新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等)不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等;实习人员、进修人员不得单独值班;对手术医师实行资格准入制度，对手术实行分级管理制度。严格执行签字制度，本着“谁沟通、谁谈话、谁手术、谁签字”的原则，确保签字有效及医患沟通记录、各种知情同意书的合理、合法、规范、有效。

3.5 运行病案安全管理

患者住院期间，应保证病案的整洁、完整，防止破损、残缺，更不能丢失;除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病案;患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由医务人员递送病案，不得交患者或家属携带;严格执行病案交接制度，履行病案归档签字手续;科室在患者出院(或死亡)后及时将住院病案送病案室归档。

4 出院病案质控

4.1 规范病案首页填写

病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分［6］，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其填写质量直接影响统计信息的准确性、真实性、完整性。病案首页质控包括病人基本信息是否一致，病案内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏，相关医保、新农合等手续是否齐全以及书写者资格审查等。

4.2 出院记录质控

出院记录是住院资料的“缩影”，是患者住院过程的“辑要”［7］，也是患者继续治疗、康复、复诊、转诊的重要参考。出院记录项目必须填写齐全，出院时重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告内容，明确随诊日期和目的，完善出院记录签名。出院指导包括指导病人如何用药、如何康复、何时复诊、病情变化后的处置及注意事项等。

5 终末病案质控

5.1 明确质控重点

建立健全病案收交、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对收交、归档的及时性进行督导;对病案归档后的形式审查、整理、编码、录入、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理;对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档［8］;重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学［9］;特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。

5.2 归档病案安全管理

严格执行病案借阅、复印等有关规定，防止丢失、涂改等行为，确保病案安全。归档病案不得借出病案室，特殊情况需经医院同意(只限本科室病案)。借阅人必须保证病案在借出期间的真实和完整，并按时归还。病案室人员必须严格遵守规定，对借出病案及时催交，并审查病案是否齐全、有无缺页、有无伪造和涂改。严禁实习生借阅病案。严格执行病案复印审批制度，不得在病人住院期间复印病案，复印病案不得再修改，司法、公安等部门需复印病案时必须符合国家规定，履行病案审批手续。

6 落实奖惩，持续改进

建立健全病案质量奖惩制度，按照《住院病历质量评价标准》对病案质量进行评审;举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光;在医疗核心制度、科室核算、职称评聘、评先树优等方面充分体现病案质控结果。

7 小结

通过运行病案质控，变“事后防范”为“事中防范”，将差错、缺陷消灭在萌芽状态，运行病案质量得以提高，进而保证了终末病案质量。对病案形成全过程进行有效质控，实现了病案质量监控由“终末质量监控”向“全过程、各环节、多层次的动态质量控制”的转变，持续提高了病案质量，最大限度地减少了医疗纠纷，确保了医疗质量和安全。

［1］刘爱民主编.病案信息学［M］.北京:人民卫生出版社，2009.1.

［2］余彩菊，李跃程，邱景平，等.病历书写缺陷分析与对策［J］.中国病案，2011，11(1):19－20.

［3］赵 阳.加强病案管理 提高病案质量［J］.中国卫生质量管理，2005，21(5):280－281.

［4］赵轶超，刘爱民，李 杰.北京协和医院四级病案质量管理监控方法［J］.中国病案，2007，8(7):4 －5.

［5］陈 奕.产科临床教学中应强化医疗纠纷防范意识［J］.中国病案，2011，11(1):52－53.

［6］郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等.院内共享的出院小结系统的开发和利用［J］.医学信息，2007，20(9):1529 －1533.

［7］陈美英.病案不及时回收归档的弊端［J］.中国病案，2005，6(12):15 －16.

［8］左 晖.电子病案是卫生信息管理发展的必然趋势［J］.中国病案，2006，7(1):28.

［9］刘爱民主编.病案信息学［M］.北京:人民卫生出版社，2009.360 －373.