抗菌药物临床应用专项内审

◆吴亦民 陈磊垚 林云涛

吴亦民 陈磊垚 林云涛

南京市中西医结合医院 江苏 南京 210014

内部审核是ISO9001质量管理体系中的管理手段［1］，而过程质量的专项审核是对某个医疗过程有选择性的审核［1］。

为了提高医疗质量，加强抗菌药物临床合理应用和管理，南京中西医结合医院质量管理办公室会同医务处、药剂科等部门于2010年10月组织了一次医院抗菌药物临床应用的专项内审。具体情况如下:

1 内审准备

1.1 明确内审目的

通过内审发现医院抗菌药物临床应用存在的主要问题，以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，制定《医院抗菌药物综合整治方案》。

1.2 确定内审范围

医院2010年三季度出院病历、门急诊处方。

1.3 明晰内审职责

(1)审核组长由质管办负责人担任，拟定《医院抗菌药物临床应用的专项内审计划》报分管院长审核批准后组织实施。负责拟定《专项内审工作通知》，编制《专项内审日程安排》，汇总各组审核情况并编写《内部审核报告》。

(2)医务处、药剂科按照审核计划要求抽取一定数量的出院病历、门急诊处方。针对审核中发现的主要问题开出《不合格/纠正预防措施表》，并制定《医院抗菌药物综合整治方案》。

(3)各科室负责人根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物综合整治方案》，对审核组开出的《不合格/纠正预防措施表》中指出的问题进行原因分析，制定纠正、预防措施并组织实施。

(4)质管办负责对改进情况跟踪审核，并负责对专项审核资料的发放和归档保管。

2 专项审核程序

2.1 审核前准备

审核组长负责拟定《医院抗菌药物临床应用的专项内审计划》、《专项内审工作通知》、《专项内审日程安排》，划分专项内审小组。内审员分工必须与受审部门无直接责任关系。报分管院长审核批准后组织实施。并在实施内审前一周通知受审科室。

各内审组长组织小组成员根据审核组分工内容编制《专项内审检查表》并负责本组的内审工作。

审核组长组织有关人员和受审核部门负责人召开首次会议，学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，提出本次专项审核的具体要求。

2.2 现场审核

根据医院统计的抗菌药物使用量居前三位的医生名单，抽取病区医生每人某月使用抗菌药物的出院病历10份，门、急诊医生每人某日处方100张，统一检查评审表进行病历或处方的审核检查。医院质管办拟定专项内审计划，统一审核检查表，明确审核方法和要求，由各科主任组成，实施交叉审核。

依据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，审核出院病历抗菌药物临床应用情况。包括有无用药指征(预防性、治疗用药);有无病原学检查;治疗用药的用药级别、用药剂量、用药频次、用药疗程是否正确;分级管理应用是否合理;手术预防用药是否符合规定等。审核门诊处方抗菌药物使用情况，包括有无超范围使用;适应症;用药剂量、用药频次、用药疗程是否符合规定等。

2.3 审核结果

2.3.1 出院病历存在的问题 (1)2种、3种抗菌药物使用率较高。表1可见，90例出院病人住院期间，仅使用1种抗菌药物的为18.9%，使用2种抗菌药物的占42.2%，使用3种抗菌药物的31.1%，使用4种抗菌药物的7.8%。

(2)60%的病人抗菌药物应用不合理。表2可见，90例出院病人抗菌药物临床应用基本合理的占40%，有60%的出院病人抗菌药物应用存在不合理现象。

(3)抗菌药物预防用药情况严重。表3可见，在90份使用抗菌药物的病历中，治疗用药人数占75.5%;预防性用药人数占 24.5%;病原学检查率占30.9%。而2个手术科室病原学检查率占为12.2%。根据卫生部《全国抗菌药物联合整治工作方案》要求“接受抗菌药物治疗住院患者，微生物检验标本送检率不低于30%”，内科基本达到要求，两个手术科室微生物检验标本送检率，差距较大。

由表4可见，临床出院病历应用抗菌药物还存在以下问题:(1)用药频次不正确，占26.7%，未能按照药品说明书给药，如阿莫西林克拉维酸钾、头孢匹胺等;(2)未经病原学送检，选择高级别的抗菌药物;(3)分级管理制度执行不到位，超权限使用，住院医生使用“限制使用、特殊使用”的抗菌药物;(4)不按说明书要求给药;(5)用药疗程过长，手术病人术后预防用抗菌药时间不正确尤为突出。

表1 出院病人多种抗菌药物临床应用情况

表2 出院病人抗菌药物临床合理应用情况

表3 出院病人抗菌药物预防用药、治疗用药情况

表4 出院病人抗菌药物治疗用药不正确情况

表5 门、急诊医生处方抗菌药物临床应用检查情况

2.3.2 门、急诊处方审核发现的问题 根据卫生部《全国抗菌药物联合整治工作方案》要“住院患者使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”;由表5可见，所抽查的3名门、急诊医生抗菌药物使用率均超出范围。审核中发现门、急诊医生存在临床诊断与用药不符、超权限使用现象、集中使用同一种抗菌药物等现象。比如诊断上感，使用氨曲南;诊断发热待查用头孢地嗪或用头孢米诺;诊断腹痛待查、高血压、压痛用头孢米诺等等。

2.4 审核后总结

现场审核结束后，审核组长召集各审核小组沟通会议，听取汇报，对提出的问题进行讨论，初步判定不合格项，并与受审核科室负责人沟通。各审核小组长填写《不合格/纠正预防措施表》，明确指出各科存在的质量问题。

同时，审核组长召集受审核部门负责人和有关人员召开末次会议，由审核组长报告审核经过和通报现场审核发现，并提出针对性的改进措施或建议。

审核组长将此次的《专项审核报告》报告分管院长，内容包括:审核的目的和范围、审核组织成员、受审核科室、审核日期、审核依据、不合格项分布、审核结论。

质管办将《专项审核报告》在医院药事委员会和科主任会议上进行了反馈，并输入当年的管理评审。

3 不合格项处置

各科室负责人根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物综合整治方案》，对《不合格/纠正预防措施表》中指出的问题进行原因分析，制定纠正、预防措施并组织实施改进，明确改进期限。

4 跟踪审核验证

质管办根据科室具体情况确定的改进期限，进行跟踪验证并做好记录。《不合格/纠正预防措施表》交质管办保存，作为《内部审核报告》的附件。跟踪审核验证不合格的，在“验证记录”栏目内说明情况，转入下一个PDCA循环。

跟踪结果表明医院对抗菌药物临床应用的专项内审，发现了医院抗菌药物临床应用存在的主要问题，同时以《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，制定出《医院抗菌药物综合整治方案》，使抗菌药物得到合理应用。医院通过教育、培训和考核，严格要求。目前各项主要指标已有明显进步，抗菌药物使用率由原先的77.8%降低为 66.09%(要求≤60%);病原学送检率由原先的 15.9% 上升为 23.1%(要求≥30%)，Ⅰ类切口手术预防用药基本做到按照规范要求用药。

5 讨论

抗菌药物的合理使用在医疗行为中非常重要，受到全社会的共同关注［2］。控制抗菌药物的不合理使用是医院管理工作中的难题，而专项内审和召开听证会对控制抗菌药物不合理使用是一剂“良方”。

抗菌药物的管理是一个涉及到多学科的系统工程［3］。此次专项内审的结果除了在医院药事委员会上予以通报外，医院还通过听证会的形式进行反馈，典型违规者与医药专家面对面交流，共同讨论抗菌药物临床应用问题。目前，医院典型违规现象较以前有明显减少。

严格按要求执行“接受抗菌药物治疗住院患者，微生物检验标本送检率不低于30%”，医务处、院感科每月加大对各科送检率检查、考核，对未达到要求的科室给予通报批评，并附有经济处罚。严格落实分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。确因病情需要，超权限使用抗生素，应征得上级医生同意并签字。以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强对围手术期预防使用抗菌药物的监管［4］。

持续改进是专项内审的主要目的。根据卫生部、省、市各级文件精神要求，医院结合实际情况制定了《医院抗菌药物综合整治工作方案》，成立了“抗菌药物综合整治工作领导小组”。加强对各级各类人员的职业道德和职业技能培训。将抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核。院感科将科室抗菌药物使用率和病原学送检率纳入每月科室综合目标考核项目中，并与奖金挂钩。药剂科积极推进临床药师制度建设，加强合理用药和细菌耐药监测工作等。

同时，加强对临床医生的信息化培训。医院临床药物软件的应用，可将控制抗菌药物合理使用的内容编制在中，从流程上、路径上予以控制，也将能起到积极有效地控制作用。

［1］吴亦民，杨大锁，张 明，等.内部审核是质量管理体系有效运行的关键［J］.中国卫生质量管理，2010，17(3):71 －73.

［2］马 巍，尹 强.行政干预临床抗菌素使用的工作体会［J］.医院管理论坛，2010，11(27):38 －39.

［3］邓彩菊.基层原因住院患者抗菌药物使用情况调查与分析［J］.中国医学创新，2009，6(22):171.

［4］赵春霞，王卫军.303例Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性使用抗菌药物情况分析［J］.中国中医药咨讯，2010，2(34):357.