1862份病历质量缺陷分析

◆刘长伟 徐茂云 魏 巍 崔晓宁

刘长伟 徐茂云* 魏 巍 崔晓宁

济南军区总医院 山东 济南 250031

医疗质量是医院的生命线，质量管理是医院管理的核心［1］。病历是反映疾病发生发展、诊疗全过程和病情转归的科学文书，作为医疗信息的重要载体，其在反映医疗质量方面具有十分重要的地位和作用，分析病历能够发现医疗活动中的一些不足。

1 资料与方法

2011年第一季度共抽查出院病历1862份，其中内科875份，外科987份。检查中发现的医疗质量缺陷分为规章制度落实、诊疗质量和医疗文书书写3类。具体见表1，表2，表3。表格中的例数为该项缺陷发生的次数，百分比为此项缺陷占同类缺陷总数的比例。

医疗质量管理工作主要是依据考核规范监测环节质量和终末质量。环节质量检查当场与科室进行交流，督促其进行整改。终末质量检查采取按30%比例随机抽取上月出院病历，由病案专家按照医院制定的《病历书写质量检查评定标准》审核评分，质量管理科专人负责统计汇总，分析检查中发现的问题。

2 结果分析

2.1 全员质量意识不强

全面质量管理的一个重要特点就是全员参与，从第一季度医疗质量检测结果可以发现，出现很多低级错误如字迹潦草、页码填写不全、各类记录中缺少医生签名等，如果医务人员态度端正、工作认真负责完全可以避免，这说明有些医务人员的质量意识树立的还不强。特别是一些经常出现的问题虽然在通报中反复强调，但改进的力度不大。这些与全员质量意识不强有关。

2.2 内涵质量有待提升

抽查的病历若按照《病历书写质量检查评定标准》来看问题不多，很多可以评为合格病历。但若从内涵质量上看，还存在不少问题。一是在入院记录方面。有46份病历的主诉不确切，拖沓冗长，不能准确反映患者的主要症状及持续时间;患者“三史”及体格检查遗漏项目的竟多达720例次。这说明部分医务人员基本功不够扎实，系统性思维不够严密，采集病史不全面不细致。二是在首次病程记录方面。存在病例特点不精练、诊疗计划不具体等问题，说明医生总结分析能力不强，不能从病史中提炼出主要内容，同时对患者病情判断以及治疗思路不够清晰。三是在日常病程记录方面存在问题较多。突出表现在患者病情演变及治疗措施更改记录不详细或没有记录。如有的病程中多是“患者今日睡眠佳、饮食可，继续当前治疗”等流水账式的内容，不能为他人提供借鉴，其中能作为病历模版的更是少之又少。四是诊疗质量不高和用药不规范。从检查结果看，诊断不确切和诊断依据不充分的合计有99例次，阳性检验检查结果未分析处理的有76例次，说明部分医生对疾病的诊断及治疗措施掌握的不够，临床知识欠缺。同时在合理用药检查中发现，部分医生对自己给患者所使用的药物并不熟悉，只是习惯性、想当然的用药，或者是呆板的执行上级医生的指示。而且所开药品以价格高的药品居多，给患者造成了较大的经济负担，也造成了医疗资源的浪费。

2.3 重科研、轻临床的思想作祟

在当前的大环境下，医疗领域重科研、轻临床的思想严重。偏重于科研水平像发表论文、著作、课题等［2］，而对于临床实践水平、医疗质量的参考指标却关注较少，以致于部分医生热衷于著书立作、申报科研课题和科研成果，而对临床知识学习钻研不够，无形中影响了医疗质量。

表1 1862份出院病历规章制度缺陷

表2 1862份出院病历诊疗质量缺陷

表3 1862份出院病历医疗文书书写缺陷

2.4 人力资源管理存在缺陷

为顺应发展步伐，医院住院楼进行了扩建，使得患者住院环境大为改善。同时，医院新聘用了一定数量的临床、护理人员，但少数科室对自身情况判断不足，扩编后人手依然不足，导致医生产生“职业枯竭”［3］，为医疗质量缺陷埋下了安全隐患。

3 对策研究

3.1 加强医疗质量教育培训

把医疗质量教育贯穿于日常医疗工作中，通过院周会、住院总医师会、科室交班会等，进行医疗质量管理知识宣传教育。对医疗质量管理的方法、手段等组织专题培训。在医院各类窗口、电子显示屏以及网站宣传医疗质量观念的标语，使医务人员树立“大质量观”的概念，加强病历书写规范及业务素质培训。医院2011年针对《病历书写基本规范》进行2次全院范围的培训，但效果不明显。因此，医院应建立科学化、规范化的医疗质量培训机制。区分不同层次，分类施训，既有全院性的病历书写、合理用药等培训，又有专科性较强的专病诊疗知识培训，且对新入院的人员要重点培训［5］。从而不断提高各级各类人员的业务素质，夯实医疗质量持续改进的基础。

3.2 强化各环节的质量控制

从诊疗流程上分析，患者疾病的诊治需要经过经治医师、主治医师、正(副)主任医师以至科室主任的层层把关，而一些低级错误的出现，说明各环节的质量控制做的还不到位，部分工作流于形式。因此要进一步明确各级医师在医疗质量管理中的责任，建立缺陷责任连带机制，使各级医师真正负起责任。同时，要充分发挥科室质量控制小组的作用［4］，每周抽查科室运行病历质量，及时发现和纠正问题，牢牢守住医疗质量的第一道防线。

3.3 建立科学的医生评价机制

在实际工作中，医生的晋职晋级往往根据科研成果的多少和科研论文的数量有关，而很难把医生的工作质量和数量联系起来，造成评价的片面性。对此医院应建立科学的医生评价机制，使医疗质量成为职称评定及各种奖惩的主要依据。如采用TOPSIS法建立的临床医生医疗质量评价模型，可对每名医生的工作质量、工作效率和经济效益进行量化评价，可使各级医生质量意识不断提高。

［1］李玉明.某院医疗质量管理的实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2010，17(3):18－20.

［2］丁志明，徐向荣，徐 健.我院职称晋升实行评分制的实践体会［J］.中华医院管理杂志，2011，27(3):218 －220.

［3］任桂芳，尹文强，黄冬梅，等.医生职业枯竭现状研究及建议［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1):80 －82.

［4］刘长伟.医院深化医疗质量管理的实践［J］.中国医院管理，2010，30(12):85 －86.

［5］李小霞，李嗣钊，赵 义，等.住院医师综合能力培训的做法与体会［J］.中华医院管理杂志，2011，27(2):151 －153.