基层医疗机构医生职业承诺现状调查及建议*

◆尹文强 黄冬梅 孙 葵 于贞杰 任桂芳

尹文强 黄冬梅 孙 葵 于贞杰 任桂芳

潍坊医学院管理学院 山东 潍坊 261042

职业承诺(Occupational Commitment)反映了一个人对自己所选职业的忠诚度［1－4］。20 世纪 80 年代以来，职业承诺日益成为国外职业心理学的研究热点。国内研究刚刚起步，研究对象以教师、护士为主，有关医生职业承诺的研究仅检索到2篇文献，一篇以中医医生为对象开发了四维度职业承诺量表［5］，另一篇用修订的Blau单维量表对110名临床医生进行研究［6］，未检索到以基层医生为对象的研究。

提升基层医疗服务能力是改善“看病难，看病贵”的关键［7］，而基层医疗队伍良好的职业心态则是队伍稳定性和工作质量的保障。近年来，基层医疗机构人才流失、业务萎缩较严重，人员素质和队伍稳定成为“强基层”的瓶颈。2008年第四次国家卫生服务调查显示，仅有27.2%的乡镇卫生院医务人员和28.4%的社区卫生服务人员表示“如果重新选择，还会选择从医”［8］。了解当前公立医院医生职业承诺状况及影响因素，对保护其工作热情、稳定其队伍、提高其参与医改积极性、保障医改成功有着十分重要的意义。本文对山东省基层医疗机构医生职业承诺现状及影响因素进行研究，以了解其现状、分析原因，并提出应对策略。

1 职业承诺现状调查

1.1 调查对象

按照分层随机抽样原则，按经济发展水平的好、中、差，从山东省抽取3个城市(济南、潍坊和德州);再从每个地级市中随机抽取基层医疗机构;然后采用整群抽样方法，对基层医疗机构医生发放调查问卷。共计发放问卷550份，回收有效问卷519份，有效率为 94.36%。其中，男性205 人 (39.5%)，女 性 314 人(60.5%);年龄21 ～75 岁，平均 36.0±9.7岁;中专及以下100人(19.3%)，大专 245人(47.2%)，本科 165人(31.8%)，硕士及以上 9 人(1.7%);工作年限1～55年，平均13.2±10.1年。

1.2 调查方法及内容

采用课题组研制的《公立医院医生工作感受测评量表》中的《职业承诺分量表》和《工作要求 －资源量表》进行调查。《职业承诺分量表》共有6个项目，分别为自豪感、医生乐趣、职业前途、重新选择、很好选择、职业明智。采用Likert标度按7级评分，从“从不”到“总是”依次计0～6分。《工作要求 －资源量表》由14个维度构成，包括工作负荷、情绪劳动、诊疗期望、职业风险、学习压力5个工作要求维度;工作自主权、职业发展、领导支持、物质回报、医院制度和工作关系6个工作资源维度;社会评价、患者认可和政策支持3个社会资源维度。采用 Likert标度按5级评分，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5分。

将《职业承诺分量表》的6个项目进行主成分因子分析，经最大方差旋转，聚合成1个因子，对方差总变异的累计贡献率为74.1%，表明量表结构效度良好;对《工作资源－要求量表》的因子分析表明，该量表结构效度良好。各分量表的Cronbach α系数均＞0.9，表明调查信度良好。

1.3 数据统计与分析

采用 SPSS11.5进行描述性分析、因子分析和回归分析。

2 职业承诺现状分析

2.1 职业承诺描述

将职业承诺6个条目得分加总，得职业承诺总分为20.0±11.1分。将得分［0，6)定义为无承诺，［6，18)为低度承诺，［18，30)为中度承诺，［30，36］为高度承诺，职业承诺总体分布见表1。表1显示，基层医院医生处于无承诺和低度承诺状态者占48.9%，仅有24.3%的医生处于高度承诺状态。

2.2 人口职业变量对职业承诺的影响

利用单因素方差分析，检验地区、性别、年龄、职称、学历、工作年限、科室等人口职业变量对职业承诺的影响，见表2。

表2显示，不同地区、年龄、工作年限、职称的医生职业承诺得分差异有统计学意义(P＜0.05)。经事后检验发现:济南和德州的基层医疗机构医生职业承诺水平高于潍坊;年龄越大，工作年限越长，职业承诺水平就越高，年龄45岁以上、工作年限20年以上者职业承诺水平最高;职称差异表现为:副主任医师及以上者职业承诺水平高于住院及主治医师。

表2还显示，不同性别、学历、收入、科室的医生职业承诺总体差异无统计学意义(P＞0.05)。经事后检验发现:妇产科、中医科、五官科及医技科室的医生职业承诺高，急诊、麻醉、儿科等科室的医生职业承诺低;月收入低于2000元者职业承诺水平最低。

2.3 职业承诺影响因素分析

以职业承诺为因变量，以工作要求、工作资源、社会资源各维度为自变量，进行多元逐步线性回归分析，结果见表3。

表1 基层医疗机构医生职业承诺总体分布(%)

表2 人口职业变量对职业承诺的影响

由表3可见，影响医生职业承诺的主要因素按其标准回归系数由大到小依次为:职业发展、社会评价、物质回报、学习压力、职业风险和工作自主。职业发展、社会评价、物质回报、学习压力、工作自主的回归系数为正值，说明医生对这些因素越认可，职业心态就越稳定;职业风险的回归系数为负值，说明医生对职业风险评估越高，职业心态就越不稳定。方程调整后的R2为0.268，本研究引入的变量解释了26.8%的职业承诺变异，其余变异尚需再进一步的研究中引入新的变量解释。

3 讨论

3.1 基层医疗机构医生群体职业承诺总体水平不高

“强基层”是新医改成功的关键，基层医疗队伍是否稳定是能否真正实现“强基层”的重中之重。调查发现，有48.9%的被调查者表现出对自身职业的否定，表明基层医疗队伍职业心态不容乐观，值得警惕。

调查发现，济南、德州、潍坊的基层医师职业承诺依次降低，该趋势与三地经济发展水平差异及社区卫生服务开展水平吻合，反映出经济发展水平可影响基层医疗改革的推进和对基层卫生的投入，进而影响基层医疗队伍职业心态。提示经济落后地区基层医疗机构的发展需要财政加大转移支付力度。

调查还发现，职称高、年龄大、从业年限长者的职业心态稳定，但他们很快就会退出医师队伍;职称为住院医师/主治医师、年龄45岁以内、从业20年以内、收入在2000元以下的基层医师职业承诺较低。这部分群体是基层医疗事业发展的中坚力量，如果他们缺乏对职业的热爱和执着，“强基层”就无从谈起。提示相关部门应对基层医疗队伍中坚力量的稳定性和职业心态予以足够重视。

表3 职业承诺多元逐步线性回归结果(N=519)

3.2 需提供职业发展空间和稳定、合理的收入

职业承诺影响因素的回归分析结果显示，职业发展、社会评价、物质回报是稳定基层医疗队伍的关键。基层医师对职业发展最为关注，其次是社会评价，物质回报位居第三。狭窄的职业发展空间、社会偏见、待遇低下是造成基层医师队伍不稳、人才流失的主要因素。

与大医院的同行相比，基层医务人员在职业发展及社会评价等方面均处于劣势。在目前的职称评定规则下，基层人员要获得职称晋升更为困难，成功申请到学术课题的机会几乎为零;且由于人手紧张、经费不足，进修、学习机会较少，使得他们缺乏机会提升自己，职业发展前景渺茫，职业心态产生动摇。同时，长期以来，社会上形成了一种偏见，认为只有学历较低、医疗水平不高的医务人员才在基层医疗机构工作，这使得医疗水平高的基层医务人员想方设法离开基层，而留下的医务人员心态更加不稳定。

值得注意的是，高工作负荷、高社会期望、高风险等职业特征并未对基层医疗人员职业心态产生影响，说明其职业心态不稳定并非出于职业本身的固有特点，而是由于职业发展空间、社会评价和物质回报等外部因素不能满足其期望，没有起到激励作用导致的。也说明只要决策者认识到问题的严重性并下决心改变，稳定基层医师队伍并不难。

综上所述，要稳定基层医疗队伍，除提供稳定、合理的收入外，更重要的是要让基层医疗人员获得满意的职业发展空间，为其提供更多的进修、培训机会，提升其自身价值和社会地位。只有这样，基层医疗机构才能变成各类医疗人才竞相加入并大显身手的理想平台。

［1］Blau G.Testing the generalizability of a career commitment measure and its impact on employee turnover［J］.Journal of Vocational Behavior，1989，35:88 －103.

［2］Somers M J，Birbaum D.Work －related commitment and job performance:It＇s also the nature of the performance that counts［J］.Journal of Organizational Behavior，1998，19:621 －6348，9.

［3］Kidd JM，Green，F.The Careers of Research Scientists Predictors of Three Dimensions of Career Commitment and Intention to Leave Science［J］.Personnel Review，2006(3):229－251.

［4］Gambino，Kathleen M.Motivation for entry，occupational commitment and intent to remain:a survey regarding Registered Nurse retention［J］.Journal of Advanced Nursing，2010，66(11):2532－2541.

［5］刘鲁蓉，李昌吉，龙云芳，等.中医医生职业承诺量表的结构模型评价研究［J］.四川大学学报(医学版)，2009，40(2):318－321.

［6］唐汉瑛，马红宇，李 超，等.临床医生工作满意度的相关研究及职业承诺的调节作用［J］.中国临床心理学杂志，2008，16(1):80－82.

［7］周雨凤.“看病难、看病贵”的原因分析和对策研究［J］.中国卫生质量管理，2008，15(3):65 －68.

［8］卫生部卫生统计中心.中国医患关系调查研究［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2010.102.