医疗核心制度落实存在问题及对策

◆刘 牧 张海员

刘 牧 张海员

兰州军区乌鲁木齐总医院 新疆 乌鲁木齐 830000

医疗质量安全是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是在前人总结经验教训的基础上归纳而来，是医务人员的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。随着医学科学技术的发展，核心医疗制度的内容不断丰富，这就要求我们及时研究新形势下出现的新问题，分析原因，制定对策，提高医疗安全质量。

1 主要问题

1.1 首诊负责落实不好

表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治:对患者所提问题解答简单，不耐心;不能处理的问题不及时请上级医师诊治;不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释;本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。

1.2 查房制度落实不到位［1］

个人方面:经治医生没有坚持每日至少2次的查房，节假日有时会让其他医生代劳，甚至干脆省略;上级医生不查房或查房走马观花，只听下级医生的口头报告，既不对病人进行检诊，也不检查医生的病历记录;科室方面:普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊;非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用。

1.3 病历内涵质量不高

表现在:(1)首页填写不规范，空项、漏项较多［2］;(2)记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以"障碍"描述感觉和运动状况，不准确;(3)诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒，没有按国际疾病分类规则书写，这一点尚比较普遍。据报道，有的医院由于对ICD－10国际疾病分类知识学习不够，死亡原因填写笼统或未写清导致死亡的直接原因的比例 占 到 死 亡 病 案 的 24.31%［3］;(4)病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时;(5)小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施;(6)知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患;(7)医嘱涂改不签名;(8)检查项目不全;对检查结果不正常的病人，缺少必要的进一步检查，或治疗后复检;(9)质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案。

1.4 病例讨论制度落实不认真

表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实施，回避术前讨论;疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言;死亡讨论未在规定时限内完成。文献报道，7天内未完成死亡病例讨论的占到死亡病案的11.60%［3］。讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因。

1.5 会诊制度落实不规范

表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗;会诊时限达不到国家规定标准:普通会诊应在48小时内完成，急诊会诊须在10分钟内到达。乌鲁木齐总医院专项调查显示:临床医生对医院科间会诊质量的满意度仅为69.4%。普通会诊做到按时会诊的仅占45%，72小时之内会诊的占50.7%，超过72小时会诊的占4.3%;急诊会诊在规定时间内到场的占11%，10～20分钟到场的占43%，21～30分钟到场的占20%，超过30分钟的占27%。

1.6 值班制度落实不严格

表现在值班医生缺位，导致病人病情突变因抢救不及时死亡;安排轮转医生或未取得医师执业资格证的医师临时代班;科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时到达。

1.7 查对制度落实不细致

医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，抢救药物剂量把握不当造成病人损伤，因检查报告病人姓名错误，险致误手术，以及发错药被病人投诉等。

2 问题成因

2.1 有效工作时间不足

各项医疗工作的完成，制度的落实，需要时间，而床医比不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位［4］。

2.2 医师责任心不强，法律观念淡薄［5］

医师对自己医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。

2.3 医师结构不合理，接诊不及时

医师结构不合理，不能形成梯次结构。各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。

2.4 科室负责人责任意识不强［4］

科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任部属或下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。

2.5 检查考评的手段和方法不多

制度落实的管理力度不够［4］，方法不够多。如查找问题多，分析原因少;批评指责多，帮助指导少;被动应付多，主动思考少;面上强调多，常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。

3 对策措施

核心医疗制度落实不力，易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。“十一五”期间，我院结合医疗质量年的开展，从医院层面开展了如下工作:

3.1 坚持不懈抓意识教育

医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。

3.2 健全管理制度

制度管理是建立长效机制的关键因素。制度的执行力，是当前医院之间医疗质量管理水平差异的重要原因。因此，医院建立健全了医院、职能科室、医疗科室三级督导检查组织，分级负责管理。科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专兼职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一医疗活动都能按制度实施;医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改;医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主管亲自抓、分管院领导具体抓、部门和职能科室天天抓、医疗科室时时抓的格局。

3.3 加强考评，责任落实到人

对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、月考评、季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。

通过以上措施的实施，医院医疗安全质量有了大幅提升，医疗纠纷投诉从2006年的81起降到2011年的13起。在患者中树立了军队医院的良好声誉，门诊量、住院量、医疗收入等指标保持稳定增长，医学科研取得突破，全面建设取得一定成绩。

［1］王杰宁，李捷伟.医院临床三级检诊质量问题及对策［J］.中华医院管理杂志，1997，13(9):521－522.

［2］冯素花，刘俊峰.61份死亡病案缺陷分析［J］.现代医院，2009，11(9):133 －134.

［3］王炜杰，楚恒群，王世彤，等.191份死亡病案相关记录书写缺陷研究［J］.中国病案，2011，6(11):14 －15.

［4］涂自良，王玉贵，明星辰.医疗质量管理现状分析及对策探讨［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):28 －30.

［5］曾 穗.浅谈病案管理的质量意识.［J］.国际医药卫生导报，2008，14(21):128 －129.