“1·2·3”医疗质量管理控制体系实践研究

◆李晓康 李 媛 王冠英

李晓康1 李 媛2 王冠英1

1 第四军医大学西京医院 陕西 西安 710032

2 第四军医大学口腔医院 陕西 西安 710032

21世纪是质量的世纪。对于医院来说，医疗质量是医院生存与发展的原动力［1］。为此，西京医院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴国内外医疗质量管理的新理念及先进方法，针对医疗工作中的隐患、质量控制的难点和重点，在全院范围内逐步建立了“1·2·3”医疗质量管理和控制体系(即1个核心价值观、2种管理方法、3 个保证体系)［2］，进一步强化了医疗质量管理，取得了一定效果。者至上、质量第一”的核心价值观，深入开展核心价值观教育，使价值观教育成为继续教育项目中的重要组成部分。在制定政策、配置资源、形成决策、工作总结、工作考评及医院文化之中融入核心价值观，使其根植于每一名员工心中，成为一种行为规范，成为振奋员工、激励员工和凝聚员工的强大动力，以推动医院质量建设不断发展。

1 树立核心价值观，凝聚发展力量

2 应用科学方法，提升管理水平

医院必须树立正确的价值观，这样医院才会有灵魂，有奋斗的动力和前进的方向。医院应树立“患

2.1 量化质量目标

根据相关法律法规、三级甲等医院等级评审标准、医疗核心制度及医疗文书书写等标准制定医院《医护质量考核标准》，将医疗质量中不达标的指标和项目，共计172项确定为考核内容，形成质量目标管理体系。考核总分值为1000分，结合医疗工作和医院实际，合理预测和确定项目权重及分值，并与经济奖罚挂钩。

2.2 PDCA质量管理循环

根据PDCA循环的4个阶段即计 划 (Plan)、实 施 (Do)、检 查(Check)、总结处理(Action)，由业务院长牵头，质量管理科具体负责，护理部、门诊部、药剂科、病案室、急诊科、感染控制科等11个职能科室组成“院质量管理小组”，依据医院制定的《医护质量考核标准》按业务分工逐项考评。每月定期召开质量管理例会，评价质量运行情况，解决突出问题，及时落实奖罚。计划(Plan)阶段注重规范科室质控组人员组成、医疗规章制度建设，质量目标分解要数值化、成体系、易操作;实施(Do)阶段注重科室人员和质控组人员对医疗规章制度、《医护质量考核标准》的学习掌握;检查(Check)阶段注重考评方法的科学化与标准化，注重查阅资料与实际考核相结合、终末检查与实时检查相结合、院内专家与院外专家检查相结合;总结处理(Action)阶段注重考核结果与奖惩挂钩，注重奖惩力度，注重不落实项目的跟踪督办，注重不合理项目的政策调整，注重质量考核人员自身的监督考核。

3 构建保证体系

在实践中逐步完善和形成了3大质量保证体系，即组织保证体系、技术和培训保证体系、质量控制保证体系。

3.1 组织保证体系

根据医院特点构建完善了4级医院质量组织保证体系。一级为医院质量管理委员会，院长任主任，由临床、护理、药剂、检验、放射、血液、感控及机关职能科室领导组成，负责医疗质量政策制定、宏观目标制定和监管;二级由医院质量控制科牵头，由各职能科室参加，负责落实医院质量管理委员会制定的目标及医疗质量前瞻性问题的研究;三级为科室医疗质量控制组，由科室临床副主任、住院总医生和护士长组成，负责科室质量目标制定及监管;四级为科室医务人员，落实院科两级质量责任，实施自主管理。

3.2 技术和培训保证体系

依据卫生部颁发的《医疗技术标准和医护操作规范》，要求各科室必须编写科室《医疗技术标准》和《医护操作标准》。并进行系统培训，通用操作技术由医院统一培训，特色操作技术科室集中培训，医疗专项技术(处方书写规定、病案书写质量标准、医保政策执行标准)职能科室培训。

3.3 质量控制保证体系

依据传统管理理论和全面质量管理理论，医院在结构管理、过程管理、结果管理及后医疗管理等4个方面形成全过程质量控制网。

3.3.1 结构管理 以医疗科、质管科、感控科、护理部为负责部门，定期对6个方面内部结构质量重点进行实地检查。核查是否参加卫生部室间质评并取得达标证书;医疗设备是否经总部或省、市计量部门验收;药品、耗材是否选用总后及战区招标内品种;急诊快速救治通道是否建立与落实，科室急诊床位预留是否达标;手术室、监护室等重点部位的空气净化系统质量是否达到相关标准;腔镜、手术用品消毒灭菌是否合格;门诊就医流程是否科学等。通过常态化的检查、反馈、整改，不断提高管理效益。

3.3.2 过程管理 临床医疗过程也是有规律可循的，从病人进入医院，到病人康复出院即为质量过程管理。我们就这一管理链条进行研究梳理，重点完善和强化了8个过程要素管理。即医疗资格准入管理、门诊病历质量管理、大型设备检查时限管理、住院病历实时管理、手术及麻醉知情同意管理、病理诊断质量及发报告时限管理、出院病人问卷调查管理、病人平均住院日指标管理。针对每个过程管理要素，采用不同的检查考核方法以实现过程管理目标。

3.3.3 结果管理 医疗结果允许有好有坏，但坏的结果不允许有可以避免而未避免的过失。医疗结果管理就是通过调查研究和差错(可以防止的不良事件)分析等手段对医疗结果进行评估，并将分析结果反馈给科室和医生，帮助其避免类似医疗过失发生。2011年医院在“开错或发错处方管理”、“医疗纠纷处理及反馈管理”、“院内感染分析管理”、“出院病人病案管理”、“差错检查报告管理”等结果管理上进行了跟踪研究，加大了检查、处罚、整改力度。

3.3.4 后医疗管理 从患者本次出院到下次入院，患者在院外的医疗服务管理即后医疗管理。医院成立了对外拓展部，聘请管理专家任主任，成员由6位资深护士组成，属业务院长直管。以互联网和医院局域网为平台，通过网上、电话和邮件等形式与患者交流沟通，对医院全面质量进行互动评价，主要内容包括医德医风问题评价，疗效随访和指导评价，急诊、门诊就医和导医评价，健康查体和健康教育指导评价等。评价结果每月定期汇总上报，院领导和机关及时就重点和突出问题进行调查研究，出台针对性管理措施，不断优化医疗质量全过程管理。

4 展望与改进

综上所述，西京医院通过树立核心价值观，创新管理方法，构建质量保证体系，使医疗质量管理得到持续改进，医疗质量指标均超过国家三甲医院标准，患者满意度不断提高，医院声誉越来越好，吸引了越来越多来自全国各地的疑难重症患者。围绕一系列医疗质量管理研究与实践活动，我们也清醒地看到，医院质量组织保证体系构建时间不长，细节和体系仍需不断改进与完善，这也是医疗质量管理部门需要不断总结和改进的方向。

［1］段蕴铀，杨千湖，钱阳明，等.加强医疗质量管理的探索［J］.解放军医院管理杂志，2003，10(3):207 －209.

［2］胡平玲.我院加强医疗质量管理的实践与探索［J］.中国医院管理，2006，26(12):31－32.

［3］涂自良，王玉贵，明星辰.医疗质量管理现状分析及对策探讨［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):28 －30.

［4］石 岩，华 勇，杨立成.更新观念 探索医疗质量管理的新思路［J］.中国卫生质量管理，2009，16(1):17 －19.

［5］赵一川，房树志，胡 敏，等.某院的医疗质量管理实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2009，16(1):29 －31.

［6］徐 军，凌 玲，郑国强.现阶段医疗质量管理面临的问题和应对措施［J］.中国卫生质量管理，2009，13(1):15 －17.