论临床路径实施中的持续质量改进

◆江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 郎婧婧 张智国 常欢欢

江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 郎婧婧 张智国 常欢欢

卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心 北京 100191

自2009年卫生部下发《临床路径管理指导原则(试行)》［1］并通过试点逐步在全国推广以来，取得了一定的经验，在一定程度上实现了临床质量的提高和病种费用的降低［2，3］。但也 出 现 了 一 些 问 题，需要在分析现有问题的基础上，不断完善，实现持续改进。

1 临床路径的特点和应用条件

临床路径的核心是将某种疾病或手术涉及的关键性检查、治疗、护理及主要活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果［4，5］。临 床 路 径 鼓 励 团 队 多 部门、跨学科的支持与互动，更有效的提高管理与质量水平。使流程能够实现标准化，及时纠正临床医生随意性和不规范行为。将不确定的医疗行为变得相对确定、费用相对固定，这样可使患者和社会的配合度更高。

到目前为止，临床路径在美国医院的应用率不到60%，而实际能够进入临床路径的病种也主要集中在部分外科手术，内科领域和慢性病的治疗在各国尚处于探索之中 。临床路径的使用是有一定范围的。挑选的病种是病理诊断明确、并发症较少，已有最佳治疗方案的疾病，该病种的治疗方法和路径及成本相同或类似，即诊疗消耗的资源具有同质性。医疗机构要有足够的人力和资源投入临床路径规范的制定、更新，各科室之间有效的沟通配合，可以提供多部门、跨学科的支持与互动。临床路径的实施，还需要外部环境，比如医保政策、人事分配制度、财税政策等方面的配合才能发挥优势。

但临床路径的应用也有一定的条件。在以下几种情况，临床路径发挥的作用有限甚至不合适。比如疑难杂症和消耗资源差异较大的病种。当出现变异、特殊或紧急情况时，标准作业程序会延误救治时机，此时也不宜机械套用临床路径。在医院已有优先资源配置规划时，临床路径会与优先发展规划竞争甚至冲突。因需要大量人力和物力的投入，且需要不断更新，在人力和资源不足或者能力不够的情况下不宜过多选择病种，而是应该根据具体情况，成熟一个应用一个。

2 国内临床路径试点中遇到的主要问题

国内外成功实施临床路径的案例［7，8］均表明，好的临床路径确实能整合医疗资源，减少资源浪费，提高医疗机构和医务人员的工作效率，降低平均住院日，从而降低医疗成本;通过提高病种的医疗护理质量，减少医疗差错发生;并通过与病人更好的沟通，及时了解并满足病人需求，提高病人满意度等等。

但国内医院目前的管理和技术水平良莠不齐，对于实施临床路径的认识不一，预期目标不尽相同，相应工作的准备和执行力也相差甚远，造成了许多医院在推行临床路径的过程中遇到了不少困难。

2.1 临床路径的设计缺乏循证支持

个别临床路径的设计从一开始就未遵循循证思想和本地化原则。选入的病种未严格按照疾病诊疗规范，在充分循证和统计分析的基础上后定出流程和标准。有些地方和医疗机构未结合本地实际进行相应修改，盲目套用，造成标准和实施存在差距，甚至难以实施。

保证临床路径顺利实施的重要一环是对临床路径的实施进行过程控制，做到每一环节都有明确技术标准、质量评估和反馈。而一些临床路径在实施过程中往往只是照着流程走，以为填写完路径表格就算是完成了路径。有的路径从开发到实施评估时间很短，但实际上路径的开发和完善是一个持续和长期过程，为了完成任务匆匆上马势必造成实施效果不佳。

2.2 准备不足，实施效果不佳

临床路径的实施并不是一个短期过程。有些地方在没有前期充分准备的情况下，匆匆上马。临床路径需要医疗、护理、药理、医技、营养和管理等多个部门资源整合，服务流程再造，这是一个耗时耗力的工作。当前很多医院在实施临床路径前并未经过充分的宣传和培训，相关组织没有建立或是虽然已经建立但不能充分行使职责。很多医务人员对临床路径相关知识的认识不足，不能真正了解临床路径实施的目的，使得实施流于形式。

此外，信息化支持是实施临床路径标准化一个非常重要的环节。如果IT技术支持不足，无法了解医疗机构内部的基本数据，在临床路径管理中将处于被动地位。此外，没有相应的配套和激励措施，使医务人员支持与主动参与临床路径的制定、实施与完善过程，而是被动的根据上面的要求去做，缺少随访的动力，对变异的及时反馈等不足［9］，临床路径是无法成功的。

2.3 缺乏科学有效的实施效果评价和完善机制

在实施临床路径的过程中，需要一套评估和反馈的标准来保证实施质量，并进行持续改进。国外临床路径的研究特点是重视临床实施效果的评价［10］，从组织结构，路径设计，路径实施过程，到实施后评估，并从路径实施结果的角度对路径成功与否作出评判。国内发表的路径评价的指标都集中在费用控制评价上。目前对某一临床路径实施效果评价的最大挑战是很难从该路径实施效果的好坏去明确推断路径是否有效。因为临床路径在实施中，受到很多内在因素和外在变量(如路径设计的好坏、组织动员能力、医护人员的参与度等)的影响。

3 临床路径的持续改进

医疗质量与医疗安全是医院质量管理的核心。持续改进［11］是一个内部技术、管理能力、硬软件设施不断完善与发展的过程。

3.1 完善临床路径制度设计

从通用性工具到完全规范化政策的转移，设计者不仅仅需要在政治、经济和社会背景下理解制度设计的基本内涵，在强调政策可行性和有效性的基础上，了解制度中的基本要素，也要指定一些细节的准则，而不是直接地规定它们，这些规则和规格的创建可以看做是制度设计［12］。在临床路径实施2年多以后，有必要对于临床路径的整个制度设计进行反思。在当前医疗体制改革的大背景下，实现医疗质量和医疗安全的目标到底应该是什么，实施的策略和步骤应该有哪些。临床路径是否达到预期目标，实施临床路径的条件和实施范围和具体实施效果如何。在进行临床路径设计时循证思想和本地化的程度如何［13］，如何进行进一步修改和完善。临床路径制度的设计重点不在于政府制定具体的临床路径，而在于设计医疗机构开展质量和安全管理的激励机制，引导医疗机构合理制定临床路径的规范和准则，以及实现临床路径目标的配套政策并保证其有效实施。

3.2 改善临床路径的基础条件

医疗机构内部医疗、护理、药理、医技、营养和管理等多个部门资源重新整合，服务流程再造，这是一个耗时耗力的工作，需要很多基础条件的有力支撑。医院在实施临床路径，更需要明晰各部门的职责和奖惩机制，科学论证临床路径的设计和评估，开展充分的宣传和培训，让参与其中的医务人员了解临床路径制定目的和相关知识，让他们主动参与到持续改进过程中。信息化的支持是临床路径标准化实施一个非常重要的环节［14］，非常有必要建立一套以实现科学化、标准化、规范化管理为目标，将路径标准配置、临床路径管理与预警、医生医嘱处理、病历质控、病人医疗费用及相关指标的统计分析、路径的持续改进等功能结合在一起的综合性信息管理系统。

3.3 把握临床路径关键环节

制度和流程是管理的重心和质量改进的起点。路径的设计、诊断依据、病种的选择、医院领导的支持力度、结果的反馈与应用5个环节为关键环节控制过程中最主要的关键环节［4］。很多差错的原因源于服务流程上的问题，重要的是要分析原因，找出缺陷，不断改进。医院应鼓励医护人员出现差错积极上报，并要求当事人及有关人员认真查找流程的缺陷，提出改进措施。应强调，如果流程有问题，当事人无责，但当事人不报告差错时，则责不容恕［15］。

［1］卫生部.临床路径管理指导原则(试行)［Z］.卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知(卫医管发〔2009〕99号)，2009.

［2］杜 宁，于广军.上海市级医院开展临床路径试点探析［J］.解放军医院管理杂志，2010(1):49－51.

［3］戴力辉，赵 亮.对公立医院改革背景下临床路径管理模式的若干认识和思考［J］.现代医院管理，2010(3):10－12.

［4］郭淑岩.临床路径管理的关键环节与控制策略研究［D］.硕士论文，2010.

［5］Vanhaecht K.Bollmann M.Bower K.et a1.Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries－an international survey by the European pathway association［J］.Journal of Integrated Care Pathways，2006.(9):1 －7.

［6］吴袁剑云，李庆功.临床路径:医院的生存和发展策略(上)［J］.当代护士，2002(5):20－23.

［7］Kibbe，D.C.，Bentz，E.，McLuaghlin，C.P.Continuous quality improvement for continuity of care［J］.J Fam Pract.1993，36:304 －308.

［8］黄慧英.医疗质量保证的国际趋势［J］.国外医学·医院管理分册，1999(1):1 －5.

［9］张 蕾.国内外临床路径应用特点分析［J］.中医药信息，2010，27(1):1 －4.

［10］王 伟.临床路径管理评价指标体系的研究及应用［J］.硕士论文，2006.

［11］杜 红.面向临床路径实施的知识重构研究［D］.硕士论文，2004.

［12］［美］韦默(Weimer，D.I.)主编，费方域，朱宝钦译，制度设计－－经济学术译丛［M］.上海:上海财经大学，2004.

［13］曲豪，陶红兵等，实施临床路径的宏观环境与微观管理的比较分析［J］.中国医院管理，2009(8):11 －12.

［14］曹 坤，蔡双宁.临床路径信息化管理的实现［J］.医院管理论坛，2011(5):62－64.

［15］Hawley JB.The JCI＇s commitment to excellence － and free access［J］.Journal of Clinical Investigation，2003，112(7):968 －969.