临床药师对1例合并机会性感染艾滋病患者的药学监护Δ

陆卫英，吴 梅，谢本树，覃雄之

（1.广西龙潭医院药剂科，广西柳州545005；2.桂林医学院药学院，广西桂林 541004）

临床药师对1例合并机会性感染艾滋病患者的药学监护Δ

陆卫英1＊，吴 梅2，谢本树1#，覃雄之1

（1.广西龙潭医院药剂科，广西柳州545005；2.桂林医学院药学院，广西桂林 541004）

目的：通过临床药师对合并机会性感染艾滋病患者实施药学监护的过程，探讨药师在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，协助医师为患者制订有效的治疗方案；为患者建立药历，针对患者在用药期间所出现的药品不良反应而提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果：临床药师为患者实施药学监护可提高药物治疗水平，提高患者用药的安全性及有效性，改善其生活质量。结论：临床药师参与临床药物治疗实践，有利于提高临床药物治疗水平，使用药更加规范化。

临床药师；机会性感染；艾滋病；药学监护

艾滋病的中文全称为获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种慢性传染病。HIV侵入人体后，特异性地破坏CD4+T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损。一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体，在人体免疫功能正常时不能致病；但当人体免疫功能降低时，则为这类微生物创造了感染条件，导致病原体乘机侵袭人体致病，这种感染称为机会性感染。引起AIDS机会性感染的病原多达几十种，而且常多种病原混合感染，是导致AIDS患者死亡的首要原因[1]。临床药师运用自身的专业优势，积极参与药物治疗方案的制订，针对患者在用药期间所出现的药品不良反应而提出合理的药学监护措施及健康教育计划，有助于患者病症的治疗和控制。

1 病例摘要

患者，男性，71岁，身高175 cm，体重61 kg。患者于2010年4月16日在我院住院治疗，被确诊为：AIDS；肺部感染；口腔真菌感染；前列腺增生症；高血压2级（高危组）；胆囊结石。入院后给予抗炎、抗真菌、控制血压等治疗，好转后出院。出院后一直予复方利血平联合银杏片降压治疗，血压控制好。2011年5月18日因受凉后出现咳嗽、咳痰、咽喉肿痛，于5月25日第4次住院治疗。

体格检查：体温37.2℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压130/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），体重61 kg。发育中等，营养差，消瘦，慢性消耗性面容，全身多处皮肤黏膜可见散在皮疹，见有抓痕，有不同程度脱屑。口腔黏膜可见少许覆盖白斑，可拭去；双肺叩诊清音，呼吸音浊，可闻及湿性音。

入院诊断：AIDS；口腔真菌感染；肺部感染；高血压2级（正常血压组）。

治疗过程：入院后完善三大常规、肝肾功能、电解质、生化、血马尔尼菲青霉菌培养、痰找TBC、CD4+细胞、胸部CT等各项检查。根据病情变化给予左氧氟沙星、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素抗感染；口服麻杏止咳糖浆及氨溴索雾化祛痰镇咳；入院后15 d痰液常规涂片检查示耶氏孢子菌（PC）（+），给予复方磺胺甲唑联合泼尼松治疗耶氏孢子菌肺炎（PCP）；氟康唑、氟胞嘧啶抗真菌，碳酸氢钠注射液漱口预防口腔真菌感染；监测电解质，适当给予调节；患者在住院期间出现白细胞减少症，给予鲨肝醇、利可君、维生素B4、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子纠正白细胞减少；特殊疾病护理。经过37 d的对症治疗，患者一般情况良好，咳嗽、咳痰等症状缓解，体温正常，肺部音消失，血尿常规、肝肾功能正常，肺部病灶有所吸收，给予带药出院。

2 建立药历及治疗过程中的药学监护

药历是与病历并行的有关病程用药的记录，是反映患者治疗过程中药物治疗全部信息的文件。药历可使药师全面了解患者的基本状况、心理状态、病程变化，以及医师的用药思路，是医师与药师相互交流的媒介，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。该患者为AIDS且伴有多种并发症，使用多种药物治疗，药师监护的重点是各种药物间的相互作用，并关注药物引起的各种不良反应，对患者进行健康用药教育，提高药物治疗水平。

2.1 药历分析

2.1.1 抗菌药的选用。患者咳黄脓痰，每日量40 mL，咳嗽且伴有咽喉肿痛，说明是细菌感染，有应用抗生素的指征。AIDS常见的感染病原菌为革兰阳性（G+）球菌和革兰阴性（G－）杆菌，如葡萄球菌属、链球菌属、克雷伯菌属、埃希菌属和假单胞菌属[3]。入院经验性给予左氧氟沙星联合阿莫西林/舒巴坦抗感染。前者为喹诺酮类抗菌药，抗菌谱广，对大多数肠杆菌G－、部分G+有抗菌活性；后者为半合成的广谱青霉素，对G+菌和G－菌都有较强的抗菌作用；两者联用可覆盖常见致病菌。8 d后患者痰培养出大肠埃希菌，对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均耐药，对哌拉西林/他唑巴坦及亚胺培南/西司他丁敏感。根据药敏试验结果停用左氧氟沙星及阿莫西林/舒巴坦，更换哌拉西林/他唑巴坦抗感染。用药10 d后患者仍咳脓痰，复查血常规示白细胞（WBC）13.9×109·L－1，中性粒细胞百分比（N%）90.3%，感染控制不佳。药师建议：更换阿奇霉素+头孢哌酮/舒巴坦继续抗感染。由于大肠埃希菌易在表面形成生物被膜，常规剂量的抗生素治疗无效，常常导致感染迁延不愈和反复急性发作。阿奇霉素是可穿透生物膜的强有力抗生素，能增强头孢哌酮/舒巴坦对生物膜的渗透性，增强其杀灭生物被膜内细菌和清除生物被膜的作用[4]，两者联合使用能增强杀菌作用、降低耐药性，具有协同作用。头孢哌酮含甲基四唑基团，与体内维生素K作用，使维生素K消耗增加；并且还可直接干扰肝脏对维生素K的利用，从而干扰凝血功能。在用药期间监测凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）的变化，并配合使用维生素K1预防凝血功能障碍。医师接受，5 d后血常规示WBC 10.2×109·L－1，N%80.2%。

患者入院15 d后痰液涂片示耶氏孢子菌（PC）（+），给予复方磺胺甲唑+激素泼尼松联合抗PCP治疗。PCP在临床上的主要表现为：发热、咳嗽、进行性呼吸困难伴有明显的低氧血症。根据《艾滋病诊疗指南》[5]，PCP治疗首选复方磺胺甲唑，对症治疗为卧床休息、给予吸氧、改善通气功能、注意水和电解质平衡。复方磺胺甲唑作用机制为甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲唑（SMZ）分别作用于二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断叶酸合成，干扰蛋白质合成，从而起到杀灭病原体作用，是PCP防治的一线药物。研究[6]表明，糖皮质激素的应用可减少药物性皮疹的发生，改善低氧血症，减少肺纤维化，减少机械通气的需要，降低死亡率。由于糖皮质激素可妨碍组织的修复、延缓组织愈合，还可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多并减少胃液的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，诱发或加重消化道溃疡。为防止这一反应，药师提醒医师要加用抑酸药奥美拉唑。奥美拉唑为质子泵抑制剂，能选择性地抑制胃壁H+-K+-ATP酶（质子泵），从而阻断胃酸分泌的最后环节，对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。

2.1.2 抗真菌药的选用。患者口腔黏膜可见少许覆盖白斑，可拭去，为口腔念珠菌病，给予氟康唑抗真菌治疗。念珠菌的生长环境为酸性，以5%碳酸氢钠注射液含漱，制造了口腔的碱性环境，一方面可杀灭真菌，另一方面可抑制真菌生长及口腔清洁。5 d后，抗真菌效果不明显，口腔仍然覆盖有白斑。查文献知，氟康唑与氟胞嘧啶联合用药时可显著减少各药物最小抑菌浓度（MIC）值的几何均数，对白念珠菌表现为协同作用，联合用药比单一用药的体外抗白念珠菌的活性高[7]。医师联用氟胞嘧啶片抗真菌治疗。

2.1.3 祛痰镇咳药的选用。患者入院时咳嗽、咳痰，医师给予麻杏止咳糖浆、喷托维林进行祛痰镇咳。药师建议不使用镇咳药喷托维林，因患者有黄脓痰且不易咳出，依据镇咳祛痰药应用的一般原则，不宜应用镇咳药，尤其是中枢性的镇咳药。因其可使呼吸中枢受到抑制而阻断咳嗽反射，导致痰液滞留于气道，既影响呼吸又易继发感染[4]。可给予患者黏液溶解剂氨溴索，以促进痰液黏度降低、痰液变薄、易于咳出，一旦痰液排出，咳嗽自然而止。

2.1.4 升白细胞药选用。骨髓抑制作用以磺胺类为主，患者还联合使用了其他骨髓抑制药如头孢哌酮、阿奇霉素，强化了造血系统不良反应。AIDS患者一般消瘦、免疫力差，使用此类骨髓抑制药之前宜给予营养支持，提高骨髓储备功能；发生骨髓抑制后可给予促髓细胞生长因子、促红细胞生长因子和促血小板生成药等治疗[8]。通过实验室检查血常规，示患者WBC 2.7×109·L－1明显低于正常值，给予鲨肝醇、利可君、维生素B4、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子升高白细胞数量，增强机体免疫功能。

2.2 用药期间的药学监护

药师指导患者合理用药可减轻药物产生不良反应的几率及提高药物疗效。如头孢哌酮/舒巴坦可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙酰醛积聚，出现双硫仑样反应。药师应告知患者在服药期间及停药5 d内禁止饮酒及禁用含有乙醇成分的药物或食物。复方磺胺甲唑为磺胺类药物，从肾脏排泄，易发生结晶尿、血尿、管型尿，特别是在酸性环境下。而磺胺药又是时间依赖性抗菌药物，所以在应用复方磺胺甲唑时需要非常谨慎。要加强尿液的碱化和水化力度，告知患者服用此药期间可同时服用碳酸氢钠片并饮大量的水[9]，以增加尿量、降低尿液中药物的浓度；同时服用B族维生素和甲酰四氢叶酸预防复方磺胺甲唑导致的维生素K、维生素B、叶酸缺乏。在服药治疗期间要密切监测肾功能和血常规。在抗PCP治疗过程中需要联合使用糖皮质激素泼尼松片。由于促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌具有昼夜节律性，每日上午8－10时为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。临床用药时应遵循内源性分泌节律进行，告知患者应在上午8－10时服用泼尼松片，这样对垂体-肾上腺皮质轴的抑制性影响小。

3 出院带药及健康教育

经过一系列的治疗，患者各种病症得到改善，给予患者一线抗病毒方案D4T+3TC+EFV带药出院继续进行治疗。患者由于机体免疫功能低下，加上抗菌药、抗病毒药的使用，极易造成口腔真菌感染，可经常使用碳酸氢钠液含漱，保持口腔清洁，预防口腔真菌感染。长期使用抗病毒药可能会引起各种不良反应，告知患者应注意自己的身体状况，尽量避免药品不良反应，一旦发生不良反应须及时到医院询问医师或药师以便对症处理，并定期到医院检查肝肾功能。为了预防血压发生异常，患者可经常监测血压，保持血压正常；加强体育锻炼，补充营养，保持乐观的情绪和良好的心态，减轻对疾病的过于关注。

4 体会

通过针对1例老年AIDS伴肺部感染、PCP感染和口腔真菌感染的整个治疗过程给予的药学监护，说明药师参与临床治疗，能及时发现治疗过程中出现的药物相互作用、药品不良反应等问题并给临床医师提出解决建议。为患者实施药学服务，可促进药物的合理使用，为药物在临床上的具体使用和发挥安全、有效的治疗作用提供有力保障。AIDS是一个特殊的群体，人们往往把他们认为是不良人群，致使其产生孤独、厌世、绝望等心理状态。作为药师更应注重医患沟通、心理治疗，将人文关怀贯彻到整个药学服务中，从而达到心理、精神、免疫三者之间的平衡，有利于患者免疫功能的重建；同时通过参与临床，成为医疗团队的一员，可使临床药师发挥自身的药学知识优势，更好地为患者提供药学服务。

[1] 周宝桐，刘正印.艾滋病常见机会性感染诊断和治疗[J].传染病信息，2006，19（5）：237.

[2] 高燕菁，林佳佳，付远征，等.中药师对艾滋病患者的临床药学服务[J].中国药房，2008，19（33）：2 636.

[3] 黄丽芬，唐小平，蔡卫平，等.广东地区762例住院人类免疫缺陷病毒感染患者机会性感染分析[J].中华内科杂志，2010，49（8）：653.

[4] 陆卫英.对1例类风湿关节炎合并抑郁焦虑状态患者的药学监护[J].中国医院药学杂志，2009，29（11）：951.

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24（2）：133.

[6] 豆智慧，于 兰，张福杰.复方新诺明预防HIV主要相关机会性感染的利益与风险[J].解放军预防医学杂志，2006，24（3）：227.

[7] 沈亮亮，叶元康.氟康唑与5-氟胞嘧啶体外联合抗白色念珠菌临床分离株的研究[J].同济大学学报（医学版），2005，26（6）：19.

[8] 杨平萍，郭仙萍.对艾滋病患者常见机会性感染的药学监护[J].医药导报，2011，30（9）：1 240.

[9] 杨莉萍，刘 瑶，王松岚，等.联磺甲氧苄啶治疗奴卡菌感染的药学监护1例[J].中国药房，2011，22（14）：1 341.

Pharmaceutical Care for an AIDSPatient with Opportunistic Infection by Clinical Pharmacists

LU Wei-ying，XIE Ben-shu，QIN Xiong-zhi
（Dept.of Pharmacy，Guangxi Longtan Hospital，Guangxi Liuzhou 545005，China）
WU Mei
（School of Pharmacy，Guilin Medical College，Guangxi Guilin 541004，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in clinical treatment through the implementation process of pharmaceutical care for AIDS patients with opportunistic infection.METHODS：Based on the specific case，clinical pharmacists assisted physicians to develop effective treatment programs，established medicine history of patients and put forward reasonable measures of pharmaceutical care and health education programs based on adverse drug reactions of patients during the treatment.RESULTS：Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for patient to improve the level of drug treatment and safety and effectiveness of medication，and promoted the quality of life.CONCLUSION：Involvement of clinical pharmacists in therapeutic practice could improve the level of pharmacotherapy，and the use of drugs is more standardized.

Clinical pharmacists；Opportunistic infection；AIDS；Pharmaceutical care

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4403-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.32

2012-02-29

2012-04-19）