老年肺结核患者340例的X线影像特点分析

彭小星 (长春中医药大学附属医院放射科，吉林 长春 130021)

老年肺结核不但患病率高，而且排菌和耐药情况十分严重，其临床表现缺乏特异性，加之老年人全身状况较差，并发症较多，给临床诊断、治疗及预后判断带来诸多困难。本研究回顾性分析老年肺结核患者X线影像表现及临床治疗的阶段性特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2010年10月我院肺结核老年患者340例，其中男225例，女115例，男女比例约为2∶1，年龄60～92〔平均(73)〕岁;城市128例，农村212例;258例有吸烟史，82例无吸烟史。

1.2 临床表现 大部分患者在患有咳嗽、咯血、气促、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状时，还伴有盗汗、乏力、消瘦、午后低热等。

1.3 观察方法 患者均摄X线正位胸片，部分根据病况同时摄X线侧位平片，并根据病变范围及部位、病灶性质和病变形态做其他检查，如活检、支气管镜检、痰液涂片、痰脱落细胞检查等。

1.4 结果 X线影像表现病变部位主要为双肺上中野，多肺野病灶。其中上中肺野为主者221例(65.0%)，中下肺野为主者87例(25.6%)，下肺野单发者32例(9.4%);双肺发病者270例(79.4%)，单肺发病者70例(20.5%);多肺野病灶290例(85.3%)，单肺野病灶50例(14.7%)。其中多形态混合病灶同时存在的有282例(82.9%);结节状增生42例(12.4%)，X线表现为有梅花瓣形状、点状或者较大的结节状影，中心密度高，边缘清楚;纤维化病灶73例(21.5%)，主要变形为纤维硬结构状、索条状、网格状，密设高，边缘清楚锐利;干酪病灶55例(16.2%)，X线影像呈均或不均斑片状、云絮状、磨玻璃状阴影，大部分伴空洞;渗出性病灶161例(47.4%)，X线呈云絮状、片状阴影，密度低，边缘模糊;出现结核球者 57例(16.8%)，有钙化者45例(13.2%)。并发症中，肺气肿98例(28.8%)，肺不张89例(26.1%)，气胸33例(9.7%)，合并动脉硬化91例(26.8%)，支气管扩张88例(25.9%)。

2 讨论

我国的结核病疫情在全球仍属高发地区。由于免疫功能低下，老年人的发病率较高〔1〕。老年肺结核是指在老年期发病或老年期以前发病但未彻底治愈并迁延至老年期的肺结核。老年肺结核病与中青年结核病相比具有一定特殊性，如临床症状不典型，常表现为轻度咳嗽、气喘、乏力;常为双肺发病，范围广，常累及肺下部;多种病变共存，以纤维性病变较为普遍;多发干酪样坏死成为支气管播散灶形成空洞;易形成结核球;慢性支气管炎症、肺气肿、肺间质病变、肺梗死等基础病变的发生率较高。

老年人免疫功能降低，老年肺结核的发病呈现出一种新趋势，老年人并发症多，临床表现不典型，治疗效果不理想。影像表现，以肺尖、上叶后段及下叶背段居多，但下肺结核及上叶前段结核比例较高。以多部位发病且表现不一较多，老年肺结核几乎都是早年肺结核的再活动，其影像表现以钙化、纤维化、慢性纤维空洞及死腔等陈旧病灶所占比例大，并在此基础上出现渗出、增殖、干酪坏死等活动病灶〔2〕，使肺部影像表现较复杂。目前，肺结核的诊断仍以X线平片为主，而老年人肺结核缺乏典型影像表现及结核中毒症状，导致其鉴别诊断较困难。对抗痨治疗效果差，临床高度怀疑癌症，影像表现不支持结核的病例，宜尽可能及早取得活检及病理证实，以利于临床选择适宜的治疗方案，消除患者病痛。

老年肺结核病灶反复出现，病程加长。病灶出现支气管播散和血型播散，表现为结节状、粟粒状。症状不典型，增殖性病灶与肿瘤难鉴别。结核新老病灶存在，并发感染较多。结核合并肿瘤及恶变者增多。结核菌素实验阳性率低，15%的老年肺结核呈阴性反应。误诊率较高〔3〕。近年来老年人肺结核发病率有增高趋势，胸部X线检查仍然是发现老年人肺结核最重要的简便手段〔3〕。老年初治肺结核患者合并其他肺部疾病较多，而临床症状与肺结核相似，缺乏典型的长期低热、盗汗、咳嗽、咯痰等症状，因此往往不引起患者对结核病足够的重视而延误治疗。本组有62例患者因既往的支气管炎、慢性肺炎、肺部感染、间质纤维化等疾病而治疗较久，误用了皮质激素。老年初治肺结核因肺结核发病范围较广，双肺发病多，且空洞形成，干酪样变较多，不易与肺肿瘤、慢性肺炎、局灶性肺炎等肺部疾病相鉴别，易延误诊治。再有肺结核与肺癌、间质性纤维化并存的病例，这使其肺结核的鉴别诊断较难，应对照各种影像检查及纤维支气管镜、痰检结核菌、脱落细胞等其他辅助检查综合分析，并积极注意随访近期观察动态变化，及早作出正确诊断〔4〕。

老年性结核病患者的局部病灶如果发生反复感染，其外部很容易被纤维包裹而形成结核球。老年性肺结核病变形态种类多，大多数患者肺部新旧病灶交叠出现，由多种病理改变所形成的不同X线影像学的表现常常同时存在，使得X线影像复杂，影响诊断〔5〕。对比分析，初治患者的影像表现以渗出浸润型为主，复发患者则以纤维硬化型为主。老年性肺结核患者并发症可以从X线影像中观察出来，而有些不能，比如肺气肿、慢性支气管炎、气管支气管内膜结核、肺不张、支气管扩张、合并动脉硬化等症状。总之，老年性肺结核患者在早期多数表现为中下肺野浸润，而后会逐步发展为硬结纤维病灶，X线影像为高密度、界限清晰的孤立阴影，常疑似肺癌而引起误诊，在抗结核药物治疗的影响下，老年患者的肺部病变易恶化，或者发生肿块阴影，有合并肺癌的可能性，老年性结核病病灶常为干酪灶或者纤维病灶，这些病灶的血液供应差，结核菌代谢处于低落状态。老年肺结核在X线平片上仍有一些较特异性的表现，适当结合不同时期的临床症状和体征，能有效帮助临床医生做出正确的疾病诊断及预后判断。

1 叶昌远，潘胜红.老年性肺结核X线影像临床分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2011;32(15):2458-9.

2 马英杰，刘帅君.老年肺结核240例影像新特点分析〔J〕.中国民康医学，2010;22(2):226，238.

3 李永宏.老年性肺结核X线影像分析〔J〕.中国现代药物应用，2011;5(5):64-6.

4 曾 辉.浅谈老年肺结核的X线影像特征〔J〕.求医问药，2012;10(4):593-4.

5 王曾礼.孤立性肺结节的近代认识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2006;29(12):843-5.