平山病1例报告并文献复习

杨 宇， 邓 晖， 金 涛， 张 颖 ， 孙 莉

平山病(hirayama diseas)又被称为青年上肢远端肌萎缩症，最早由日本学者平山惠于1959年报道，目前所报道的平山病例均为散发，主要来自亚洲国家，在西半球，特别是北美很少见相关报道［1］。由于其在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现相似［2］而愈后截然不同，因此神经科医生能够早期正确诊断该病具有重要意义。现报道1例平山病例，并结合文献回顾分析该病的临床特点及与运动神经元病的鉴别要点。

1 病例资料

患者，男，19岁，建筑工人，主因双手抖动无力及肌肉萎缩两年，于2011年10月28日就诊于我院。两年来无诱因逐渐出现双手抖动无力，冷天时明显，同时伴有肌肉萎缩，以左侧为著，近两年身高增长明显。无家族遗传史，否认外伤及毒物接触史。查体:神清，语明，颅神经查体无阳性体征。双上肢近端肌力5级，肌容积正常。双手骨间肌及大小鱼际肌均有萎缩，以左侧为著，左上肢呈斜坡改变(见图1)。上肢伸直时可见震颤，左侧手夹纸实验(+)，握力下降。双下肢肌力5肌，病理反射未引出，无感觉障碍。实验室检查:血常规、肝功能、肾功能、肌酶、甲状腺功能等检查均正常。神经电生理检查:双侧正中神经、尺神经、桡神经的运动神经传导速度正常。双侧尺神经运动传导的复合动作电位(CAMP)波幅降低，左侧正中神经运动传导的CAMP波幅降低，左侧正中神经远端潜伏期延长。双小指展肌、左侧伸指总肌呈神经源性损害表现，提示上肢近端神经源性损害表现。双侧胸锁乳突肌未见异常。影像学检查:颈椎过屈位MRI见颈4～颈6硬膜囊后软组织影略增厚，相应颈髓前移、脊髓变扁平，T2加权像时前移脊髓的脊膜后可见月牙形高信号影(见图2)。治疗:佩戴颈托及康复训练，目前正随访中。

2 讨论

2．1 临床表现特点 平山病多在青少年起病，98%在15～30岁，男性多于女性。而运动元神经病多于40岁以后起病。曹丽莉［3］回顾文献总结了国内212例平山病，男女比例为18．6∶1，平均年龄在16．91±2．47岁。本例患者为19岁男性，于两年前起病，故应考虑平山病的可能。

平山病以隐袭的手及前臂远端肌肉无力起病，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害，肌萎缩多局限于上肢远端。手的骨间肌、大小鱼际肌、前臂尺侧肌肉萎缩较重，使上肢成呈斜坡样［4］。多数患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重;束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生;目前认为寒冷麻痹的原因是寒冷所致细胞膜钠-钾泵麻痹引起细胞膜去极化，导致钠通道失活［5］。该病患者多无感觉障碍、脑神经损害等表现，也无锥体束征和括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，绝大多数患者在以后5年内病情可自然中止，预后与运动神经元病明显不同。运动元神经病早期与平山病表现一致，但病情多在3～5年发生恶化，出现上运动神经元损伤的症状，后期可累及四肢及咽喉肌而危及生命。林小慧［6］总结的16例平山病例中手震颤占75%，寒冷麻痹占81．3%。曹丽莉总结70%的平山病患者在早期有寒冷麻痹和双手平举震颤，是区别于运动元病的早期重要临床特征，作为神经科医生应重视这样细微的临床表现差别，进而完善相关检查以明确诊断。

图1 患者上肢肌萎缩表现

图2 屈颈位颈髓MRI表现

2．2 发病机制 平山病的发病机制不是很明确，普遍认为的发病机制为:(1)动力学因素:Hiarayama等［7］认为发病机制为反复的屈颈动作或长期的维持屈颈姿势导致已前置易位的硬脊膜从后方推压颈脊髓，从而造成循环障碍，长期如此则引起下颈髓前角运动细胞慢性缺血坏死。由此临床试用颈圈治疗本病有效，支持了这一机制的可能。本病例患者为建筑工人，工作中长期维持屈颈姿势，是发病的原因之一。(2)生长发育因素:Toma对7例平山病例身体生长曲线与发病年龄进行了相关性研究，结果提示该病可能与脊髓和硬脊膜之间的发育不平衡有关。此病多发生于手臂长度或身高快速增长期的男性青年中，提示平山病的发病年龄与身高的快速增长期密切相关［8］。本病例中患者年仅19岁，病程近两年，身高发育增长明显，因此也支持该病诊断。(3)无弹性、限制性的硬脊膜压迫:异常的硬脊膜牵拉限制作用，在屈颈时加重脊髓的损伤。(4)运动神经元病学说:有学者认为平山病为运动神经元病，是介于肌萎缩侧索硬化症脊肌萎缩症中的一种特殊类型，此观点目前受到越来越多的人的质疑。(5)种族遗传因素:本病在亚洲，特别是日本的发生率较高，有人发现在平山病患者的超氧化物歧化酶(SOD)基因变异会导致天门冬氨酸取代丙氨酸(D9OA)。(6)免疫学机制:有学者发现平山病患者有过敏现象，他们均有过敏或变态反应异常的家族史，但因病例数较少，目前没有定论。运动神经元病目前原因不明，是选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性病，一般认为同基因遗传、免疫反应、环境毒素和外伤等相关。

2．3 辅助检查

2．3．1 MRI检查 (1)自然体位:可无异常，或出现颈椎的生理曲度变直，低位颈髓萎缩，部分病例脊髓前角可见异常信号。(2)屈颈位:受累颈髓后方硬膜外间隙增宽，相应脊髓受压前移、变扁、变平，硬膜外间隙内可见新月形或条状长T1和长T2异常信号，增强扫描可见强化的静脉丛［9］。本例患者未行脊髓增强扫描，屈颈位MRI表现为下颈段脊髓后方硬膜外间隙组织影略增厚，相应颈髓前移、脊髓变扁平，T2加权像时前移脊髓的脊膜后可见月牙形高信号影。所有国内外报道的病例中均有屈颈位MRI的改变，因此，对拟诊平山病的患者应进行屈颈位的MRI扫描。而无论是自然体位的颈椎MRI还是屈颈位的MRI，在运动神经元病中都是无明显异常的，这也是二者的主要鉴别要点。

2．3．2 神经电生理检查 林小慧总结的16例患者其中有6例临床表现为单肢受累，而肌电图提示对侧上肢也有损害，说明在临床症状出现前肌电图就可以发现神经损伤。与运动神经元病相比，两病均提示有神经源性损害，受累肌肉静息有纤颤、正向波和束颤，轻收缩单个运动单位波幅增和时限增宽，重收缩可见单纯相，神经传导速度基本常。平山病中尺侧CAMP波幅降低较正中神经明显，而肌萎缩侧索硬化患者正好相反。二者主要区别在于:(1)病变累及范围不同:平山病肌电图特点为C7～T1支配区肌肉呈神经源性异常改变，Lyu等人［10］研究提示拇短展肌、小指展肌、尺侧伸腕肌及桡侧屈腕肌的异常率达100%。而运动神经元病可广泛累及上、下运动神经元，有报道提示胸锁乳突肌的异常率达77．4%，因此胸锁乳突肌肌电图的改变可作为二病的鉴别要点之一。(2)发病3～5年后，平山病所累及的部位仍然很局限，而且肌肉纤颤和正向波渐减少甚至消失，呈慢性失神经改变。而运动神元病受累区域扩大，可见大量的肌肉纤颤以及正向波束颤波，可累及全身肌肉以及颅神经支配的肌肉。

总之，本例患者发病年龄、起病方式、肌无力、肌萎缩、寒冷麻痹和震颤等临床表现以及肌电图结果比较典型，特别是颈椎过屈位磁共振检查可见颈4～颈6水平脊髓变扁平，脊膜后可见月牙形高信号影这一影像学特征等，均支持平山病的诊断。随着对平山病认识的深入，对那些青春期起病，表现为单侧或双侧的上肢局限性肌肉萎缩需想到平山病的可能，应仔细询问有无“寒冷麻痹”和“平举震颤”等特征性表现，结合屈颈位颈椎MRI和肌电图检查可提高该病的诊断正确率。平山病病程自限，一般3～5年后不再进展，及时佩戴颈托减少颈部活动可减缓病情的进展。本例患者目前正在随访中，远期预后需进一步观察。

［1］Ghosh PS，Moodley M，Friedman NR，et al．Hirayama disease in children from north America［J］．J Child Neurol，2011，26(12):1542 －1547．

［2］吴凤英，曹文英，廖雪妍，等．平山病三例报告并文献复习［J］．临床误诊误治，2010，23(5):451 －452．

［3］曹丽莉，王 瑛，陈 晟，等．平山病误诊运动元病二例临床分析［J］．脑与神经疾病杂志，2010，18(4):294 －295．

［4］周雪芳，赵林芬．平山病的研究进展［J］．实用临床医药杂志，2010，14(19):159 －160．

［5］Sawai S，Kuwabara S，Misawa S，et al．The ionic mechanisms of cold paresis in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity(Hirayama disease):A multiple excitability measurement study［J］．Clini Neurophysiol，2008，119(6):e84．

［6］林小慧，刘开祥，曾爱源，等．16例平山病临床特征分析［J］．中国神经精神疾病杂志，2011，37(4):230 －231．

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［8］Toma S，Shiozawa Z．Amyotrophic cerival myelophathy in adolescence［J］．J Neursurg Psychiatry，1995，58(1):56 －64．

［9］Parihar A，Khurana N，Aga P，et al．Role of dynamic MRI study in Hirayama disease［J］．Ann Indian Acad Neurol，2011，14(2):138 －139．

［10］Lyu RK，Huang YC，Wu YR，et al．Electrophysiological features of Hirayama disease［J］．Muscle Nerve，2011，44(2):185 － 190．