左卡尼汀治疗心血管疾病疗效的系统评价

张 宁，吕慧怡，范 青，张 策，刘雨薇

左卡尼汀(Levocarnitine，左旋肉毒碱)是一种人体天然存在的胺类化合物，主要功能是促进脂类代谢。笔者按照Cochrance系统评价的要求，通过查阅左卡尼汀在心血管疾病中疗效的相关文献，对左卡尼汀治疗心血管疾病疗效进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 左卡尼汀用于临床治疗心脏病的随机对照临床试验均纳入研究范围，无论是否采用盲法。

1.1.2 干预措施 试验组:左卡尼汀(剂型、剂量、给药次数及疗程不限)+常规治疗;对照组:常规治疗或加用安慰剂。常规治疗指心脏病入院患者的常规治疗方案，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等其他心脏病药物的应用及治疗措施等。

1.1.3 疗效判定指标 以舒张末期心室容积(EDV)、收缩末期心室容积(ESV)、心脏射血分数(EF)作为疗效判定的指标。

1.2 资料来源 以中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库及中国科技期刊全文数据库作为中文文献检索范围，筛选1989－2010年10月国内期刊公开发表的关于左卡尼汀在治疗心脏病领域的应用疗效，并手工检索相关文献，检索词:左卡尼汀、心脏病、临床应用。以Pubmed、Ovid、Elsevier数据库作为外文文献检索范围，筛选2010年10月前国际期刊公开发表的关于左卡尼汀用于心脏病治疗的相关文献，并手工检索，检索词:L－carnitine、heart disease、clincal study。

1.3 质量评价 纳入文献的方法学质量评价内容包括:①是否采用随机对照试验(RCT)分配的方法，随机分配的方法是否正确;②是否采用盲法，盲法是否正确;③研究数据的基线是否具有相似性;④实验是否采用安慰剂对照;⑤结果数据是否具有完整性。如以上质量标准均满足，发生偏倚的可能性最低，评为A级;如果以上标准有任何一条或多条不完全满足(或不清楚)，发生偏倚的可能性为中等，评为B级;若以上标准有一条或多条完全不满足(未使用或使用不正确)，则该研究发生偏倚的可能性较大，评为C级。

1.4 排除标准 ①未设对照组;②试验设计不严谨(如诊断不明、疗效判断不规范、样本资料不详);③统计方法不当;④重复发表的文献;⑤同一人群资料重复研究结果。

1.5 统计学方法 采用加权均数差(WMD)、比值比(OR)作为主要合并统计量。选用Revman 4.2处理数据。分析指标:异质性(P)、连续变量资料计算WMD、95%可信区间(95%CI)。应用漏斗图分析纳入研究是否存在发表偏倚性。此外，进行同一指标不同纳入研究的对比分析。

2 结果

2.1 检索结果及方法学质量评价

2.1.1 检索结果及纳入文献 根据检索策略检索中外文文献，并经过初步的筛选，得到中文文献43篇，外文文献13篇。经过全文阅读筛选，最后纳入文献8篇［1－8］，其中外文文献2篇［1－2］，中文文献6篇［3－8］，共纳入研究对象953例(试验组526例，对照组427例)，其中一篇外文文献来自印度［1］，另一篇来自于意大利与荷兰联合研究［2］，其他文献均来自国内［3－8］。

纳入的8篇文献中，有4篇文献采用了安慰剂对照。其中，2篇外文文献［1－2］及1篇中文文献［5］记录，在纳入患者中，干预措施在静脉注射的基础上加用口服左卡尼汀的治疗方案，其余5篇国内文献［3－4，7－8］均只给予注射左卡尼汀。

2篇［1－2］研究对象为急性心肌梗死(AMI)患者，6篇［3－8］为冠心病(CHD)患者，且2篇［3，7］为CHD伴糖尿病。其中有1篇文献［2］疗程长达12个月，观察期为18个月，为统一时间，只采用前3个月的研究数据纳入本研究。全部纳入文献基本特征情况如表1所示。

表1 纳入研究的基本特征情况

2.1.2 纳入研究的方法学评价 8项研究［1－8］均为随机对照试验(RCT)，且均未描述随机分组方法、是否进行了隐藏分配，其中2项研究［1－2］采用了盲法评价，且均为双盲试验。其余没有述及是否采用盲法［3－8］。两组的基线资料(性别、平均年龄、入院时病情)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 两组左心室EF比较 异质性P＜0.000 01，选用随机效应模型分析。WMD为1.48，95% CI［1.37，1.59］，P=0.46，合并统计量检验P＜0.01。试验组射血分数减少。见图1。

图1 射血分数Meta分析图

2.2.2 两组左心室ESV比较 见图2。该图仅采用了3个研究［2，4－5］进行分析法比较，异质性P= 0.84＞0.05，采用固定效应模型。WMD为－4.49， 95%CI［－4.77，－4.20］，合并统计量检验P＜0.01。试验组EDV变化大。

图2 收缩末期心室容积Meta分析图

2.2.3 两组左心室EDV比较 见图3。由图3可见，共纳入4组试验研究［1－2，4－5］。异质性 P= 0.15＞0.05，采用固定效应模型分析。WMD为－4.83，95%CI［－5.21，－4.45］，合并统计量检验P＜0.01。试验组EDV变化大。

图3 舒张末期心室容积Meta分析图

2.2.4 两组ESV变化比较 对ESV还进行了一项分析对照，在研究中加入了另一项研究［1］结果，见图4。异质性P=0＜0.01，选用随机效应模型分析。WMD为－4.42，95%CI［－4.7，－4.13］，合并统计量检验P＜0.01。试验组ESV变化大。

2.3 文献发表偏倚性分析 以漏斗图评价，见图5。由图5可见，分布对称，基本成漏斗状，说明文献发表结果偏倚性小，具有可信性。

2.4 不良反应 纳入的8个研究均未明确记录在使用左卡尼汀后发生的明显的不良反应。

图4 ESV的Meta对比分析图

图5 发表偏倚漏斗分析图

3 讨论

3.1 心血管疾病中，心室重塑表现为心腔扩大。心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有变化。左心室EF、EDV、ESV能够有效地反映心脏心室重塑的程度。EF下降，EDV、ESV增加，反映了心室重塑的进展程度(心室重塑程度与EF成反比，与ESV、EDV成正比)。本研究以左心室EF为主要评价指标，并以ESV、EDV容积作为辅助性指标，结果表明，左卡尼汀在改善心肌疾病的作用上效果不显著。所选的文献发表偏倚性小，发表结果具有可信性。

3.2 本研究评价指标EF的异质性较低，其原因可能是由于纳入研究文献来自不同国家，研究纳入的人群具有种族差异性，所以其射血分数的表现有所差异。EF分析结果表明，左卡尼汀对于心血管疾病患者心室射血的改善效果并不显著，两组均无明显变化。另一方面，对于两组ESV、EDV的比较分析，可以得出与EF相类似的结论，即两组相应指标并无明显改变。

3.3 针对ESV的Meta分析，进行了一项异质性的对比分析，在所纳入的试验中，图2是对4个研究［2，4－5］中的ESV进行的Meta分析，其异质性P＜0.001，异质性较大，分析结果不理想。通过对纳入研究数据的调整，去除了1个研究［1］后，其异质性发生变化P=0.84＞0.05，异质性无差异。出现这种比较性差异可能是由于种族差异造成的，所去除的这项研究［1］来自于印度的一项临床调查，这项调查中的其他指标相对于其他研究也有显著差异。造成这种差异性的原因除了种族差异的问题，还可能是由于试验中研究数据获取的方式方法不同而造成，且其研究样本比较小，在反映这些指标的过程中发生了偏倚。除了左心室EF、ESV、EDV之外，没有记录其他指标数据，因此，在某种程度上造成了分析指标的缺乏。

3.4 评价结果显示，左卡尼汀在治疗心血管疾病的应用中并未体现出预期的作用效果，可能包括以下原因:首先，本系统纳入的文献有限(外文文献2篇［1－2］，中文文献6篇［3－8］)，没有全面的数据作为评价支持;其次，本评价只采用EF、ESV、EDV作为评价指标，评价的强度有限，没有更多指标行进一步分析;最后，需要更多的大样本试验、研究作为支持，进行更全面、具体地分析评价，才能得到可靠的结论。

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