右美托咪定辅助开胸手术全身麻醉的应用

李桂芹，刘纪泽，孙莹杰，张毅男

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用及镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质。现已应用于喉显微、神经外科等手术麻醉中［1-2］，但在开胸单肺通气手术(One lung ventilation，OLV)中报道甚少。本研究通过观察DEX辅助静吸复合麻醉下行开胸手术患者的循环、应激反应及术后并发症等，以评估DEX在开胸手术中应用的可行性及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 择期行开胸手术患者40例(单纯肺叶切除或肺大疱切除术，纵隔肿物切除术，食管癌根治术)，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体重50～70 kg。术前无高血压、冠心病及内分泌、肝、肾疾病病史，无精神、神经疾病史。未长期服用阿片或安定类药物。利用随机数字法将患者随机双盲分为右美托咪定组(D组)和空白对照组(C组)，每组20例。患者及麻醉医师均不知分组情况，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 D组于麻醉诱导前使用微量注射泵静脉输注DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号:10082534)负荷剂量1 μg/kg，15 min泵注完，继以0.2 μg/(kg·h)持续泵注至术毕;C组以同样方式输注生理盐水。两组麻醉诱导均采用静脉注射咪唑安定 2 mg、丙泊酚 1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg后气管插管，麻醉维持以吸入1.5% ～2.5%七氟醚、泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)和间断应用维库溴铵0.02～0.03 mg/kg。两组均用麻醉机控制呼吸，呼吸频率(RR)12～18次/min，潮气量(VT)8～10 mL/kg，根据呼气末二氧化碳浓度(PETCO2，35～45 mmHg)调节呼吸参数，单肺通气后可根据PETCO2调节呼吸参数。根据生命体征调节吸入麻醉药和静脉麻醉药用量，使MAP的波动幅度≤20%基础值。必要时如出现SBP＜90 mmHg，则静注麻黄素5～10 mg;如出现SBP＞160 mmHg或DBP＞100 mmHg，则静注乌拉地尔12.5 mg;如出现HR＜50次/min，则静注阿托品0.3～0.5 mg，关键时可重复给予。术毕时可用阿托品0.5 mg、新斯的明1.0 mg拮抗残余肌松，在呼吸恢复、潮气量充足、咳嗽/吞咽反射存在、呼之睁眼时拔除气管导管。

1.3 观察指标 对5个时点:麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后(T2)、开胸时(T3)以及手术结束时(T4)患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的变化进行观察。于T0、T2～T4时点采外周静脉血4 mL，离心后提取血清，在－20℃保存，采用高效液相色谱电化学检测方法测定肾上腺素(NE)、去甲肾上腺素(NK)浓度。统计诱导和维持时丙泊酚的用量(mg)、全麻时吸入麻醉药七氟烷的用量。用梯形法计算两组同时间(切皮后2 h内)七氟烷的用量，以MAC曲线下面积(MAC·min)表示。同时观察苏醒期躁动、恶心呕吐、寒战及清醒后伤口疼痛发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组同一时点指标比较采用两样本资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(例)

2.2 两组血流动力学变化 两组T0基础值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。C组T1与T0比较，SBP、DBP、HR明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，D组T1与T0相比较，SBP、MAP的差异无统计学意义(P＞0.05)，HR有所降低但差异无统计学意义(P＞0.05)。C组在T2～T4时点的SBP、DBP、HR上升幅度较D组更显著，相比之下D组血流动力学变化较小，见表2。

表2 两组患者心血管指标变化情况(n=20，±s)

表2 两组患者心血管指标变化情况(n=20，±s)

注:与T0比较，*P＜0.05;与C组比较，#P＜0.05

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2.3 两组麻醉后应激激素变化情况 在手术过程中，D组患者血浆中NK浓度明显低于C组(P＜0.05);在T3和T4时，C组患者血浆中NK浓度明显增加，D组患者血浆中NK浓度增加的程度较C组低(P＜0.05)。两组患者血浆中NA浓度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者应激激素变化情况(n=20，±s)

表3 两组患者应激激素变化情况(n=20，±s)

注:与T0比较，*P＜0.05;与C组比较，#P＜0.05

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2.4 两组麻醉全麻药用量及并发症比较 D组麻醉诱导期丙泊酚的用量、维持期七氟烷的用量明显少于C组(P＜0.05)，两组并发病情况见表4。

表4 两组患者术后并发症情况和全麻药用量(例)

3 讨论

右美托咪定是继可乐定后新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、无呼吸抑制及稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药用量等药理性质，麻醉过程相对平稳，易于控制，临床应用逐渐增多，但在OLV中报道甚少。既往研究表明，在麻醉过程中使用右美托咪定，可以抑制神经内分泌系统的应激反应，稳定血流动力学［3-4］。由于双腔支气管插管和术中开胸探查刺激强烈，OLV对患者生理干扰大。本研究结果表明，对照组在气管插管、开胸和关胸时，高血压和心动过速的发生率较右美托咪定组高。右美托咪定明显减弱气管插管和开胸时SBP和HR的反应，减弱了SBP的整体变化程度，有效降低了开胸手术期间的血流动力学变化。

α2肾上腺素能受体激动剂抑制中枢交感神经发放冲动，使交感神经张力降低，迷走神经活动性增强，并激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制NK的释放，降低血浆中儿茶酚胺浓度［5-6］。本研究结果显示，在手术过程中，D组患者血浆中NK浓度明显低于C组;在开胸探查和关胸时，D组患者血浆中NK浓度增加的程度较C组明显降低。提示右美托咪定能抑制儿茶酚胺等物质释放，减轻应激反应，有利于开胸手术患者循环的稳定。有研究表明，手术中应用DEX可减少舒芬太尼和七氟烷、丙泊酚的用量［7-8］。本研究显示，D组麻醉诱导期丙泊酚的用量、维持期七氟烷的用量明显少于C组，且术后苏醒期寒战、躁动及清醒后伤口疼痛DEX组明显少于C组，可能是因为右美托咪定能抑制中枢及外周交感神经系统活性，加之右美托咪定还有非麻醉性的镇痛及镇静作用所致。

总之，静吸复合麻醉下开胸手术的患者，应用右美托咪定辅助麻醉降低了血浆中去甲肾上腺素水平，能减弱双腔气管插管和开胸手术刺激引起的应激反应，降低了术中血压波动和室性心动过速的发生率，降低了术后寒战、躁动及切口痛的发生率，同时可减少全麻药的用量，证明在开胸手术中持续静脉输注右美托咪定是有效且安全的。

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