瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死20例疗效分析

李洪浩 张德业

（漯河医专二附院心内科，河南 漯河 462300）

有资料显示美国每年有80万人患急性心肌梗死，至少22万人死亡，其中半数在症状发作1h内死亡，80%在24h内死亡。尽管直接PCI是目前实施这一治疗的最有效的方法，但实施直接PCI要求较高，除了要有设施完善的导管室外，对医院整体急救系统，组织管理水平，医院CCU病房等均有严格要求。因此特别是对于基层医院，没有条件开展PCI，急诊溶栓仍不失为最佳治疗选择。本组对20例急性ST段抬高型心肌梗死患者进行了溶栓治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，男13例，女7例，年龄47～73岁，平均60岁。入选条件：①胸闷加剧，持续性心肌缺血性疼痛≥30min，即使服用硝酸甘油仍无法得到缓解；②心电图至少两个相邻导联ST段提高，肢体导联≥1.0 mV或胸导联≥0.2 mV；③发病时间＜12 h；④年龄＜75岁；⑤无溶栓禁忌证。经ECG证实前壁3例，前间壁2例，广泛前壁6例，下壁8例，下壁+正后壁4例，高侧壁1例。原发病：冠心病16例，高血压性心脏病4例。临床症状有心前区疼痛，含硝酸甘油无效。胸痛开始3h内溶栓9例，3～6h 7例，6～12h 4例。

1.2 治疗方法

溶栓前以阿司匹林片0.3g嚼服，以后每日0.3g口服，连服3日后改每日0.1g长期口服。在给予基础治疗的同时给予瑞替普酶溶栓治疗，首次10MU缓慢静注＞3 min，30 min后重复上述剂量，同时皮下注射，皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，每12 h 1次，共7日。

1.3 观察指标

溶栓前常规18导联心电图，血凝四项，血清心肌坏死标记物，溶栓后每30min做1次心电图，连续6次。溶栓后6、8、10、12、16、20h查血清CK-MB、CK，观察酶峰、胸痛、生命体征与并发症，心电监护5～7d。

1.4 疗效判断标准

血栓溶解判定标准：①心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14 h内）。4项中具备2项或2项以上判断为再通。单独具备②、③不能判为再通。

2 结 果

2.1 发病至溶栓时间在3 h内冠状动脉再通10例，再通率71.4%；3～6 h冠状动脉再通3例，再通率21.4%；6～12 h冠状动脉再通1例，再通率7.1%；总再通率70%。

2.2 副作用：牙龈出血、上消化道出血、轻度咯血和血尿各1例，再灌注心律失常2例，采用正确的方法治疗后症状消失，没有致命性出血和其他不良反应发生。不良反应发生为12%。发病4周内心脏事件和死亡情况 溶栓治疗发生心脏事件6例（22%），其中心力衰竭3例，室壁瘤1例，II～III度房室传导阻滞2例，快速型房颤1例，死亡2例（8%），死因：心源性休克2例，心脏骤停1例，心力衰竭1例。

3 讨 论

自20世纪80年代以来，溶栓治疗成为是急性心肌梗死治疗的主线，如ISIS、TIMI、TAMI及GUSTO等临床试验都说明了溶栓治疗与安慰剂相比，住院死亡率有了明显下降。溶栓治疗临床试验证实心梗发病3h以内急诊溶栓治疗可以达到急诊介入治疗同样的效果。瑞替普酶（派通欣）属第3代溶栓药物，是组织型纤溶酶原激活剂的却失突变体，tPA中的圈形区1区、指行区和表皮生长因子区以及一些碳氢测链被剔除，这些突变使其血浆半衰期明显延长，可以方便的间隔30 min两次静脉注射给药。本文20例患者行瑞替普酶溶栓治疗，总有效率70%。从瑞替普酶2 h溶栓加抗凝治疗结果来看，患者心率、血压、呼吸困难等情况均得到迅速改善，只有少数于溶栓后第2～3日出现皮下出血、鼻出血、镜下血尿及痰中带血，因此溶栓过程中严密观察监测凝血指标。本资料中，3h内溶栓再通率71.4%，3～6h溶栓再通率21.4%，6～12h溶栓再通率7.1%，也同样认证了发病时间越早溶栓再通成功率越高。

综上所述，在没有条件行急诊介入治疗的基层医院，应用瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死是一项安全有效的治疗措施。

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