应用Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折效果的临床观察

刘海岩

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

股骨粗隆间骨折是老年人常见且好发的骨折之一，积极早期的手术治疗在国内外骨科医师的共识。近年来，吉林省白城中心医院骨科采用微创手术股骨重建Gamma钉内固定治疗40例老年股骨粗隆间骨折患者，取得较好的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

吉林省白城中心医院骨科治疗的40例老年股骨粗隆间骨折患者中，男性23例，女17例。年龄在60～72岁之间，平均（65±1.5）岁。从骨折原因来看，不慎平地跌伤25例，高处坠落4例，交通事故10例，非机动车撞倒1例。从骨折部位来看，右侧24例，左侧16例；骨折均为闭合性骨折，按照Evans分型，I型2例，II型5例，III型20例，IV型11例，Ⅴ型（逆粗隆型）2例。从合并症来看，合并心血管疾病（高血压心脏病）12例，合并脑血管疾病（脑出血脑梗死后遗症）8例，同时合并心脑血管疾病6例，合并糖尿病4例。手术均在入院后2～4d内进行。

1.2 术前处理

术前常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引治疗，其中23例患者行皮牵引，17例患者行胫骨结节牵引。术前对患者全身状况进行常规检查评估，以准确判断患者手术耐受性和术后康复情况。对合并有心、肺、肝、肾等疾病者，行积极对症治疗。要积极控制其他内科疾病，综合评估身体状况，完善相关检查，术前准备好Gamma钉及其成套的相关器械。

1.3 手术方法

采用全麻或腰麻+硬膜外联合麻醉方法。患者健侧肢体采用屈髋屈膝外展位固定于托架上，在C型臂X光机透视下闭合复位至满意后，维持该牵引位置，远端通过骨牵引或护靴固定于牵引手术床，内旋20°。常规消毒铺单，于股骨大粗隆顶点上方向近端做长约6cm纵形切口，逐层分离至大粗隆顶端，于前中1/3交界处，透视下用开口器转入至股骨近端髓腔，与股骨干方向一致，并且在电视透视下插入髓腔导针，然后逐号扩髓，置入长度及粗细合适的髓内钉，安装锁钉瞄准器，透视下位置合适，沿近端锁孔向股骨颈内打入导针，透视位置满意，侧位于头颈中央，然后钻孔，攻丝，拧入2枚头部拉力螺钉至软骨下约5mm。然后置入远端锁钉，去除瞄准器，安装髓内钉尾端螺帽，放置引流管，逐层闭合伤口，手术完毕。如出现闭合复位困难，可行有限切开，帮助导针通过骨折线进入远端髓腔，尽量少剥离骨膜以免加重破坏骨折部的血供。

1.4 术后处理

术后常规使用广谱抗菌药物3～5d，并给以患肢制动。术后第2d即开始行患侧股四头肌收缩训练，1周后行髓、膝关节屈伸锻炼。并根据全身状况，术后2～6周持双拐或家人扶助下地，不负重活动。术后每2周复查1次，待骨折临床愈合后，再逐步完全负重行走。

1.5 治疗效果评价

术后随访，并根据Harris评分[1]对疗效加以评估：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，69分及以下为差。

2 结 果

本组40例病例全部获得随访，随访时间4个月～2年。全部患者均愈合，手术时间平均60min（45～75min），愈合时间6～18周，平均（13±2.5）周。无内固定松动、切口感染、螺钉断裂及退钉等并发症；原有心脑血管疾病、糖尿病等无加重；有髓内翻1例。患肢髋关节功能根据Harris评分表，优25例，良13例，中1例，差1例，优良率达95.0%。

3 讨 论

随着人民生活及医疗水平不断提高和老龄化的逐步加剧，老年股骨粗隆部骨折的患者越来越多。对于高龄患者，由于医疗技术水乎的不断提高，微创内固定手术是最佳选择。

3.1 临床应用的注意事项

①术前要做好充分准备，尽量缩短手术时间，同时在保证患者全身状况良好的情况下尽早手术，以避免增加闭合复位的难度。②闭合复位要在C型臂X光机透视下进行，避免重复操作，要求准确定位，但不强求解剖复位，但必须恢复颈干角的解剖关系，恢复患肢长度，纠正髓内翻畸形即可。③严格掌握适应证，患者的年龄不是是否进行手术治疗的决定因素，患者的全身状况及各脏器功能状况才是影响治疗和预后的关键因素。所以，术前要全面正确评估其健康状况，尤其对于危重患者更应谨慎处置。

3.2 Gamma钉的优缺点

目前对于股骨粗隆间骨折治疗方法主要有髓动力加压系统和髓内固定系统。Gamma重建钉属于髓内固定系统，由于该髓内钉其主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，受力均匀，提高了骨折内固定的整体稳定性。它适用各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适合III、IV、V型伴有粗隆间、粗隆下骨折的高龄体弱患者。但个别不稳定型者、肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，复位和置入Gamma钉、PFN会遇到很大困难。特别是Gamma钉，在置入时常发生进钉点股骨转子间再骨折，若操作不规范，甚至会导致股骨干骨折。Gamma钉的负荷传导为三点式，远端有应力集中现象，使术后发生远端股骨干骨折的趋势增加，而且常出现邻近区域疼痛。由于Gamma钉近端两枚锁钉偏细，重建钉远端应力集中，易发生骨折，应选择长或粗的髓内针。另外，术中X射线暴露时间增加，需要做好医疗防护。

3.3 Gamma钉与其他内固定物相比的优点

基层医院老年股骨粗隆间骨折患者可接受的内固定物主要包括Ender钉、DHS及Gamma钉等。DHS因负重力臂较长，螺钉与接骨板交界处应力较集中容易断裂；且主钉抗旋能力不强，容易松动穿出股骨头，仅适用于股骨距完整且位于近端的简单粗隆间骨折。Ender钉应用于不稳定型股骨粗隆间骨折时并发症的发生率较高，只适用于稳定型股骨粗隆间骨折。与髓外固定物相比，Gamma钉作为髓内固定物，在力学上靠近负重力线，因此力臂较短，抗弯能力强，固定强度大，大量临床随访证实Gamma钉既适合稳定型股骨粗隆间骨折，也适合于后内侧皮质不完整的不稳定型股骨粗隆间骨折与股骨粗隆下骨折。

特别注意高龄髓部骨折术中和术后后早期并发症较多，发生率高，严重者可危及患者的生命。为了降低手术风险，这就需要我们对老年髓部骨折患者的全身健康状况进行综合评估，对其有可能出现的并发症原因进行分析，并积极预防，尽可能降低致残率、病死率，改善患者的生存质量。

综上所述，Gamma钉适合老年股骨粗隆间骨折患者的手术要求，是一种值得推广的手术方法[2]。

[1]Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(4)：737-755.

[2]李凡,黄建华,陶杰,等.高龄老人股骨粗隆间骨折的Gamma钉治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(12)：990-992.