血液透析联合血液灌流救治安定中毒患者的护理

江天兰

山西潞安集团总医院，山西 长治 046204

随着血液净化的发展，血液透析 (HD)联合血液灌流(HP)已广泛用于重症药物、毒物中毒的抢救。我院2009年9月采用此技术抢救药物安定中毒患者1例，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，46岁，于2009年9月3日晚因与家人生气后自服安定100片。次日清晨家人发现神志不清，呼之不应，忙呼120急救车来院。接诊时患者表现为浅昏迷状态，呼吸抑制，大小便失禁。

1.2 治疗方法

经急诊室常规抢救后收治ICU。自服药到行血液透析联合血液灌流的治疗，时间为18～20小时。用尼普洛NCU-12透析机，选用尼普洛130G透析器和丽珠医用生物材料有限公司生产的健帆HA230血液灌流器。碳酸氢盐透析液治疗。灌流器串联与透析器，用2500ml肝素生理盐水(肝素浓度15mg/500ml)灌注灌流器和管路，自下而上以50～100ml/min的流量冲洗，同时用手轻拍及转动灌流器，以排除气泡并除去微粒，同时观察有无树脂颗粒随液体流出，如有禁用。再用500ml生理盐水 (内含肝素100mg)冲洗，流量为50ml/min，以保证灌流器肝素化，最后用生理盐水500ml冲洗至250ml。连接动静脉管路待机。血管通路选择右颈内静脉插管，一次治疗2小时，血流速度保持在180～200ml/min。以低分子肝素钙作抗凝剂，血液透析联合血液灌流治疗前20分钟静脉缓推，使机体肝素化。

2 结果

患者经血液透析加血液灌流治疗后6小时从昏迷中苏醒。

3 护理

3.1 HD+HP治疗前准备

3.1.1 阻止毒物继续吸收 中毒患者就诊不管服药时间多长，均用清水洗胃。

3.1.2 生命系统支持 吸氧，建立静脉通路，利尿，辅助呼吸，必要时使用中枢性兴奋剂、升压药等措施，旨在控制症状和支持生命器官为HD和HP打好基础。

3.1.3 密切观察病情 严密观察患者神志，生命体征及抢救用药的反应，随时掌握病情变化为医生提供HD、HP治疗指征。同时应及时准备采集化验标本。

3.1.4 血透室准备 血透室常规准备各种急救药品和器械，静脉切开包，吸氧装置及吸引器等。

3.2 HD+HP治疗中监护

3.2.1 成功的动静脉穿刺是使HD+HP顺利进行的关键。我科应用右颈内静脉置管建立临时血管通路。置管口用浸0.5%碘伏的无菌棉球擦拭消毒，再覆以无菌敷贴，并用手术针线固定与皮肤上，以防滑脱。在治疗过程中应密切注意保持管路畅通，避免管路受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等患者适当上约束带，固定双手脚。以维持有效的体外循环，保证疗效。

3.2.2 心电监护 中毒患者病情危重变化快，应严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，同时注意观察心率、瞳孔及尿量的变化，并做好记录。在治疗开始1h内，患者血压下降，立即减慢血流速度至100～120 ml/min，以减少每分钟从体内引出体外的血流量，保持头低脚高位，同时从管路的静脉端注射50%葡萄糖注射液200ml，以扩充血容量，经处理后HD+HP得以顺利进行。

3.2.3 保持呼吸道畅通 患者取头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，以防窒息死亡。保证氧气供给，氧流量4～6L/min.

3.2.4 凝血的观察 在治疗过程中发生凝血将严重影响治疗效果，甚至被迫结束HD+HP。其原因分别有肝素用量不足;血流量不足;环境温度低等。因此，在治疗过程中，必须严密观察动静脉压，跨膜压等，以便及早处理。如适当加大肝素用量，纠正血流量不足，提高环境温度等。调整透析液温度36.5～37℃.

3.2.5 出血的观察 血液灌流过程中对血小板的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，观察有无皮下出血，引流液、大小便颜色、创口渗血等，及早发现及早处理。

3.2.6 灌流综合症 个别患者在灌流过程中会出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其他刺激因子有关。予以地塞米松5～10mg静脉注射。

3.2.7 严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，加强管路各个接口的处理，防止交叉感染。

3.3 HD+HP结束时，灌流器先采用空气回血而不是生理盐水，是为了避免被吸附的物质重新释放进入体内，回血时将动脉管路与灌流器分离，灌流器动脉端向上，静脉端向下，以重力作用回血，操作时注意力集中，严格执行无菌操作规程，当空气到达连接透析器管路末端时立即夹闭静脉回路，关血泵，卸去灌流器，再将管路与透析器连接，用剩余的生理盐水250ml，流量70～100 ml/min回血。

3.4 HD+HP结束后的护理

3.4.1 灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板均有所降低，出血倾向仍存在。因此，应定期监测血小板及出凝血时间，注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。

3.4.2 患者治疗结束后，意识尚未清醒，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好皮肤、口腔等基础护理，防止并发症。

3.4.3 拔管的护理 拔管后置管口压迫30min，沙袋压迫止血，24h内减少活动以防出血。

3.4.4 心理护理 患者服药的原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡，因而采取极端的行为来损坏自己。待患者意识恢复后，护理人员应针对其心理特征，耐心安慰劝导患者，予以情感上的支持和认识上的帮助，减轻患者心灵上的创伤，唤醒患者重新生活的勇气和信心。

3.4.5 废弃物的处理 治疗结束后，透析器、灌流器、管路按医疗废弃物消毒处理。

4 讨论

对中毒患者的抢救应争分夺秒，在应用内科常规方法抢救治疗的同时，采用血液透析联合血液灌流疗效显著。血液灌流是通过表面吸附与血液接触将溶解在血液中的毒素吸附，特别是对脂溶性、易与蛋白质结合的毒物或药物及中、大分子物质清除效果更佳;而血液透析是通过溶质弥散作用清除水溶性、小分子、与不同蛋白或血浆其他成分结合的物质，同时可纠正水电解质紊乱或酸碱平衡失调。血液透析联合血液灌流通过取长补短，快速、有效、彻底清除血中的毒物及其代谢产物，大大提高了中毒患者的经抢救成功率。

［1］郑丽娟 血液灌流抢救重度有机磷中毒患者的护理［J］.河北医学，2005年7月第11卷第7期

［2］杨立宏，倪国繁等血液透析与血液灌流联合治疗重度急性中毒［J］.中国血液净化，2004，3(11)：629-630

［3］何圆凤，廖嘉等血液灌流治疗60例中毒病人的观察与护理［J］.中华护理杂志2005年第3卷第34期

［4］王质刚 血液净化学［M］.北京：科学技术出版社，2003.361