急性心肌梗死的药物治疗新进展

黄金和

广西来宾市人民医院，广西 来宾 546100

急性心肌梗死 (AMI)具有发病急、变化快、病死率高等临床特点，使得其在治疗时必须争分夺秒［1］。临床上主要以恢复心肌的血液灌注、缩小心肌缺血范围、避免梗死扩大以及保护、维持心脏功能等为治疗原则。本文对药物治疗急性心肌梗死的现状与进展作一综述，现介绍如下。

1 溶栓治疗

溶栓治疗AMI能尽快开通梗死相关的动脉、降低病死率、提高远期疗效。溶栓治疗AMI的原理是通过对不同环节凝血过程的影响，使酶原激活剂被外源性纤维蛋白溶解，从而转变成活性的纤溶酶，造成血栓溶解［2］。

1.1 第一代溶栓药物主要以尿激酶、链激酶为代表，其能直接转变成纤维蛋白溶酶，从而使得血栓中的纤维蛋白被溶解，并让凝血酶原、凝血因子及纤维蛋白被消耗［3］。吴光宏在尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死76例分析中闭塞相关血管再灌注率71%，研究结果表明尿激酶静脉溶栓治疗AMI可明显提高再灌注率［4］。

1.2 第二代溶栓药物是利用基因重组技术将人组织型纤溶酶原激活剂、乙酰化纤溶酶原－链激酶激活剂复合及单链尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂进行重组［5］。武洪杰在重组型纤溶酶原激活剂与尿激酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的比较，得出冠状动脉总再通率重组型纤溶酶原激活组和尿激酶组分别90.70%与70.21%(p＜0.05);发病3 h内和3 h后溶栓，在重组型纤溶酶原激活组为96.67%和6.92%(p＞0.05)，在尿激酶组为75.76%和57.14% (p＞0.05);出血并发症两组经比较 (p＞0.05)。研究结果表明发病3 h内溶栓冠脉再通率高于3 h后，重组型纤溶酶原激活优于尿激酶［6］。

1.3 第三代溶栓药物是在通过现代分子生物学在第一代与第二代基础上进行改造的产物。李华承等人在瑞替普酶与重组链激酶治疗急性心肌梗死的对照研究中得出，瑞替普酶组梗死相关血管开通时间明显短于重组链激酶组。经比较 (p＜0.05)血管开通率略高于重组链激酶组 (90.0%vs76.7%，p＞0.05)，轻度出血率略低于重组链激酶组 (6.7%vs10.0%，P＞0.05)。研究结果表明瑞替普酶溶栓治疗AMI，在缩短血管开通时间上优于重组链激酶，在增加血管开通率、减少出血率上较重组链激酶有更大获益趋势，发病6h内的AMI患者可以首选［7］。

2 抗血小板治疗

2.1 环氧化酶抑制剂

阿司匹林是通过对环氧化酶－1的抑制来防止血栓的形成，保持冠状动脉的通畅［8］。廖伟在阿司匹林辅助瑞替普酶治疗急性心肌梗死30例观察中得出，阿司匹林辅助瑞替普酶治疗组的ST段恢复、胸痛消失时间、2 h内出现再灌注心律失常情况、血清CK－MB酶峰值出现时间优于瑞替普酶治疗组［9］。

2.2 血小板ADP受体拮抗剂

临床上常用的血小板ADP受体拮抗剂有氯吡格雷及噻氯匹定。赵强在阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林在急性心肌梗死溶栓治疗中的作用比较中表明氯吡格雷+阿司匹林组的90d时左室射血分数 (LVEF)高于阿司匹林组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，氯吡格雷+阿司匹林组再闭塞率低于阿司匹林组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，氯吡格雷+阿司匹林组血管开通率高于阿司匹林组，差异无统计学意义 (P＞0.05)。研究结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林近期和远期疗效优于单纯使用阿司匹林［10］。

2.3 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是目前认为最强的一种抗血小板聚集药物。韩国学者kim在急性心肌梗死植入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂 (阿昔单抗)，涂层支架的临床结果中表明AM I患者植入阿昔单抗涂层支架是安全、有效、无支架血栓形成的治疗方法［11］。

3 抗凝治疗

张国强在低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死105例临床疗效分析中表明与普通肝素组比较，低分子肝素组心电图明显改善，心律失常发生率、1d内再梗死率、不良反应发生率降低 (P均＜0.05)。研究结果表明皮下注射低分子肝素治疗AMI是安全、有效［12］。

4 他汀类药物

对早期急性心肌梗死患者给予他汀类药物治疗能改善生活质量，其不仅具有调脂的作用，还具有抗炎、稳定斑块的作用［13］。李蓉等在早期他汀类药物治疗对急性心肌梗死患者的益处中得出，他汀类药物治疗组院内死亡率、CK和CK－MB的峰值降低，进展为充血性心力衰竭 (CHF)的风险降低。结果表明对急性心肌梗死患者在一般治疗的基础上早期应用他汀类药物治疗可获得很大的益处，且安全、可靠［14］。

5 其他药物

β受体阻滞剂能抵抗心律失常、减少梗死面积、降低心肌耗氧量及抑制重构［15］。硝酸酯类药物应运用早期的急性心肌梗死治疗中，其能缩小梗死面积、降低病死率。长效的制剂则不建议运用早期［16］。血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂能改善心肌重构，缓解左室的扩张与功能障碍，减少心力衰竭的发生［17］。二氢吡啶类钙通道阻滞剂能降低急性心肌梗死的病死率与复发率。于兆安等人在硝苯地平控释片对急性心肌梗死缺血－再灌注损伤的保护作用中得出，经硝苯地平控释片治疗后心电图∑ST I下降≥50%(∑ST I为各导联抬高的ST段振幅之和除以ST段抬高导联数的值)与ST完全回落率显著提高，频发室早与室速发生率降低，△T、LVEF均提高，LVESV减少，核素分布异常节段计数、计分及核素心肌显像缺损范围分数和严重程度积分下降，与未给予硝苯地平控释片治疗组相比，均 (p＜0.05)。研究结果表明硝苯地平控释片对AM I患者心肌缺血－再灌注损伤具有保护作用［18］。

综上所述，对急性心肌梗死患者给予溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、他汀类药物及其他药物治疗均能通过药物的不同药理作用机制［19－20］，来防止心肌梗死的扩大，从而提高患者的生活质量，降低病死率。

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