基本药物配置配送环节影响因素分析及对策Δ

焦婷婷，冯泽永（重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016）

国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革五项重点工作之一，包括药品生产、流通、使用、价格管理、报销等内容，而基本药物的配置与配送涉及其生产、流通与使用环节，在基本药物制度的实施过程中发挥着举足轻重的作用。但目前基本药物配置配送环节存在很多问题，如配置不足、配送效率低及配送能力弱等，直接影响着基本药物制度的良好运行，成为“医改”中需重点解决的问题。本文通过分析影响基本药物配置与配送环节的主要因素，针对所存在的问题提出相关建议，以供参考。

1 基本药物配置与配送的意义

1.1 有利于提高基本药物的可获得性

基本药物的配置与配送涉及其生产、流通与使用环节，对基本药物制度的实施影响较大，影响着基本药物的可获得性。一方面，基本药物配置不足会使基层医疗卫生机构没有足够的药物可用。例如，周余等[1]对湖北省首批基本药物制度试点地区（37个区县）基层医疗卫生机构307种基本药物配备情况的调查发现：配备品种最少的仅为169种，配备率仅为55.05%，配备品种最多的为302种，也未能达到全部配备，配备品种中位数为273种，配备率仅为88.93%。另一方面，由于基层医疗卫生机构没有配备一定比例的非基本药物，进一步缩小了用药范围，不能满足群众的用药需求，影响了基层医疗卫生机构功能的发挥和“双诊制”的建立，群众不选择基层医疗卫生机构就医，也会降低基本药物的可获得性。因此，保证基本药物配置与配送的良好运行有利于提高基本药物的可获得性，改善人群的健康水平，使更多的人能够获得廉价而有效的药物。

1.2 有利于降低卫生费用，缓解群众“看病贵”问题

据世界卫生组织统计，在经济转型国家，药品费用占卫生开支的15%～30%，在发展中国家，相应比例是25%～66%。我国药品费用占卫生开支的比例很高，2003年已达到52%。为解决这一问题，国际成功的经验之一就是推行基本药物制度。基本药物配置与配送环节的良好运行有利于提高基本药物的可获得性。一般而言，基本药物的可获得性是通过消费者获得基本药物的水平与状况来衡量的。药品配送企业配送基本药物及时足量、社区卫生服务机构配置基本药物比例高会在很大程度上满足群众的基本药物的需求，从而降低药品费用，缓解“看病贵”问题。

1.3 有利于规范药品流通环节，形成配送企业自由竞争格局

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》规定：政府办医疗卫生机构使用的基本药物由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，以省为单位实行网上集中采购、统一配送。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。在配送环节，可以考虑由中标的生产企业自己负责招标配送企业，并将配送费包含在药品招标价格中，鼓励生产企业选择最佳的配送企业，并积极引入竞争机制，限制独家配送，以提高配送质量[2]。同时，配送企业为了追求利益最大化，会积极进行招标行为，努力改进自身状况，提高配送能力，有助于促进竞争格局的形成。

1.4 有利于规范医师用药行为，改变“以药养医”机制

没有了药品利润刺激，基本药物收支两条线管理等措施切断了药品使用与医师收入之间的利益关系，“滥用抗生素”、“大处方”现象会有所减少，医师基本能够做到因病施治，从而保障用药安全。基本药物制度对于医师处方有很大的指导作用，处方首选目录内药品，能有效阻止医药“勾结”的现象。没有了药品提成，基层医疗卫生机构不能再靠销售药品“创收”，多开药也不会增加收入，从而有效遏制“大处方”等不良现象，从根本上转变了以药养医的机制，很大程度上减轻了过度医疗的现象[3]。

2 影响国家基本药物制度实施的配置与配送环节的主要因素

2.1 配送不足及其影响因素

2.1.1 配送利益低，商业公司动力不足 基本药物配送利润相对低，企业不愿配送。一项研究调查了试点地区基层医疗卫生机构供应不足的药品，其中由于企业不愿意生产而供应不足的药品有50种，因配送企业不愿配送而供应不足的药品有68种。基本药物中的大部分药品相对于其他同类药品来说价格比较低，因此在基本药物制度实施的各环节，商业公司获得的利润都偏低。一些价格较低的基本药物在配送过程中缺少价格优势。目前，国内符合社会大众心理价位的基本药物单位价格大体在30元以下，更多的是单位价格在10元或5元以下，不少常用药甚至在1元以下。商业公司从中可获得的利润非常低，导致商业公司的动力不足，基本药物配送的落实和执行力度都大打折扣[4]。

2.1.2 配送企业能力低，无法保障基本药物的需求和质量 基本药物配送企业的评价标准不明确，对投标的配送企业只有“应当依法取得相应资质”的要求，没有具体的评价标准，这使各地在制定实施基本药物配送细节时无章可循。在28个已实施基本药物招标的省、市中，有13个省、市没有配送商数量的限定，其他15个省、市所确定的配送商数量也是千差万别，配送商招标混乱，“权力寻租”、地方保护主义严重，不能保障供应。由于基本药物各个药厂基本都能生产，以省为单位进行招标，地方保护主义的兴起似难避免。地方经济因素参与进来后，无法保证各省择优选择，各个省招标自己省内的企业，这对于提供给基层医疗卫生机构的药品价格以及药品质量都会带来一定的不利影响[2]；加之对配送企业现代物流能力的忽略，将使“新医改”和基本药物制度的正确引导发生偏离，延滞流通领域的产业升级和优化。

2.2 生产不足及其影响因素

基本药物制度实施后，进入基本药物目录的药品价格有所下降。理论上有25%的降幅，包括10%的预期降价和取消药品15%的加成价格，生产企业会受到很大的影响，其利润空间会有很大的压缩，生产积极性也会大大降低。有的企业虽然获得生产许可，但只是少量生产或不生产，其结果是价格低廉的基本药物悄然消失。青海省现有药品生产企业30家，其药品注册品种纳入国家基本药物目录的品种有72种，仅占其注册药品品种总数的4.67%。据不完全统计，青海省2009年药品生产企业基本药物销售额为0.65亿元，占全省药品销售市场总份额的4.20%[5]。这从一个侧面反映了基本药物的生产严重不足。还有调查发现，企业不愿意生产基本药物的主要原因是：因竞争激烈无利可图，或受国家定价政策影响，或罕见病用药及急救药用药需求量少无利可图而停止生产。

2.3 使用者积极性不高及其影响因素

一项对某社区卫生服务机构的调查显示：糖尿病用药排名中，国家基本药物使用率最低，仅占30%；心脑血管疾病和上呼吸道感染用药排名中国家基本药物使用率也只有50%。使用基本药物的主体是医师和患者，但目前医师和患者使用意愿均不高。在“以药养医”的模式下，基于利益的驱动，医师在处方时倾向于开大处方、选择昂贵的药品，而对价格低廉、没有利润空间的基本药物则采取回避的态度。有研究[6]认为，实施基本药物“零差价”以前的药品利润率达到46%，实行“零差价”后，药品收益急剧下降，为弥补这个缺口，医院往往通过以下2种方式增收：一是利用中药增加收入，因为中药未归入基本药物，其中药材零售差价较大，部分社区卫生服务中心“弃西药、用中药”，以提高其药物收入；二是通过增加检查检验等项目提高医疗收入，如对一般性感冒患者常常会进行抽血化验，抽血化验中的项目多少也由医师决定，医院的这种行为往往导致医患矛盾加剧。另外，虽然我国实施基本药物制度已有一段时间，但由于没有被切实有效地执行且不重视宣传，基本药物的概念未得到普及。此外，还有许多基本药物目录中的药物不是居民原来认同的药，患者受传统思想的影响，不信任基本药物的疗效。

3 建议

3.1 鼓励集中采购、统一定价、统一配送基本药物

2010年12月9 日，国务院办公厅就规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制发布了意见，指出基本药物采购将实行以省（自治区、直辖市）为单位集中采购、统一配送、量价挂钩，坚持质量优先、价格合理的原则[7]；加强药品流通领域改革，减少流通环节，加速流通领域的集约化，以降低流通成本；加强对配送企业的考核，并依据采购合同规定进行奖惩。重庆药品交易所（以下简称“药交所”）是一个大胆的创新：药交所主要从事药品、医疗器械及其他相关医用产品的电子交易服务，交易主体实行会员制，按照“质量优先、价格合理、量价结合、规范配送、限时结算”的基本思路进行交易。卖方和买方会员在电子交易平台签订电子购销合同，共同选定配送企业完成配送交收，会员通过交易所与银行组建的结算中心在规定时间内结清货款，探索完善医药流通体制，减少医药流通环节；降低药品交易成本，抑制药价虚高；完善监管手段，规范药品流通秩序；形成合理价格，推动建立科学合理的药品价格形成机制；优化资源配置，促进医药产业健康发展。

3.2 保证基本药物的生产

政府可以集中招标优选高品质企业并对中标的生产企业给予一定的补偿和优待，如优惠和减免税收。对于利润较低和需求量较小的品种，由于无法通过市场竞争有效提供产品，需要发挥政府的调节作用，以国家和省为单位，指定具有药品生产资质的企业进行定点生产[5]。定点资格评审应该公开，并实行定期评价制度，国家应组织基本药物定点企业的评价推荐，每1～2年推荐1次定点生产企业名录；在统一剂型、统一价格的基础上，加快建立基本药物优质优价制度，鼓励普通药物生产企业的技术创新[8]。

3.3 完善政府补偿机制

建议加大政府投入，建立科学、稳定的基层医疗卫生机构补偿机制。政府对于基层医疗卫生机构的补偿不能仅仅局限在药品差价的补偿上，同时还应该通过购买居民免费体检和建立健康档案等公共卫生服务的方式给予补助。在科学测算基层医疗卫生机构医疗成本的基础上，合理确定财政资金的补偿范围和补偿标准。在补助政策上要明确各级政府的主体责任和分摊补助的比例，做到财权与事权的统一。尤其是基层政府要将医疗投入列入预算，按时足额向医院拨付，做到不拖、不减、不挪用[9]。对“老、少、边、穷”地区的乡镇卫生院和村卫生室要加大补助力度，增加转移支付额度。继续积极探索收支两条线，取消机构和人员收入与业务量及业务收入之间的关联，保证医务人员的待遇水平，促进国家基本药物“零差率”销售，让医务人员和医疗卫生机构更多地投入到基本医疗服务和公共卫生服务中去。这样就保证了基层医疗卫生机构的运行资本，使其有能力实施基本药物制度，保障了基本药物的使用。

3.4 建立有效的基本药物使用激励机制

建议卫生行政部门应制订基层医疗卫生机构的基本药物优先选择和合理使用的相关政策及措施，建立有效的基本药物使用激励机制，促进基层医疗卫生机构的合理用药水平。将药物销售收入占业务总收入之比、基本药物销售收入占药物总收入之比、医师使用基本药物的情况等列入考核内容，作为政府给予基层医疗卫生机构财政补助以及基层医疗卫生机构对医务人员的绩效工资考核的主要指标进行奖惩，以保障基本药物在基层医疗卫生机构的使用。

3.5 加强基本药物的宣传工作

目前，消费者对基本药物制度还不是很了解，容易把基本药物目录和医疗保险目录混为一谈，分辨不清各种医疗保险保障制度，所以应加大对国家基本药物制度的宣传力度，通过采取电视健康讲座、报纸、广告、网络等宣传方式让患者了解基本药物的种类、特点、疗效及报销制度，使公众了解基本药物的有关常识，认识到基本药物作为经典药、临床首选药使用的益处，改变其对基本药物的传统错误认识，改变不良用药习惯，从而正确接受和使用基本药物。另外，国家可以要求药品生产企业在药品包装盒上标示基本药物专有标志，方便消费者识别[10]。

[1]周 余，张新平.基层医疗卫生机构实施基本药物制度问题分析[J].医学与社会，2011，24（6）：55.

[2]陈 虎，徐怀伏.浅谈基本药物制度在基层医疗机构中的实施[J].上海医药，2010，31（6）：259.

[3]张 研，刘义俊，夏 江，等.实施基本药物制度对社区卫生服务中心的影响[J].医学与社会，2011，24（5）：76.

[4]赵 阳，孟 锐，杨 奔.国家基本药物制度配送环节相关问题探索[J].中国药房，2010，21（8）：701.

[5]时 敏.青海省实施基本药物制度对药品生产流通领域的影响[J].中国药房，2011，22（36）：3379.

[6]张盛国.完善基本药物制度财政补偿机制[J].中国财政，2010，（20）：49.

[7]金有豫.对实施国家基本药物制度的热点与难点的认识与体会[J].中国药房，2010，21（4）：293.

[8]朱伯科，邵 蓉.我国基本药物制度实施中的问题及对策[J].中国药业，2009，18（2）：1.

[9]马 剑.对落实基本药物制度有关问题的思考[J].中国卫生经济，2010，29（2）：51.

[10]樊 迪.关于保障基本药物在医疗机构中使用的建议[J].中国药房，2010，21（4）：314.