大黄芒硝导泻及逐次彻底洗胃对有机磷农药中毒老年患者的疗效

段龙芝 (河北省涉县医院急诊科，河北 涉县 056400)

有机磷农药是一种广谱高效的杀虫剂，广泛应用于农林业防治农作物虫害。一旦有机磷农药经呼吸道、消化道或皮肤进入人体，就会发生中毒事故，尤其口服中毒者，往往来势凶猛，发展迅速，病情危重，如不及时救治容易引起死亡。老年患者各种器官功能衰退，多存在高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病，全身免疫功能低下，病死率更高，救治难度更大〔1〕。

1 临床资料

2008年1月至2010年12月，我院共收治35例老年有机磷农药中毒患者，男20例，女15例;年龄60～80岁，平均(69.4±3.5)岁。中毒途径:口服26例，误服4例，皮肤吸收5例。发病至就诊时间20 min～4 h，平均(1.2±0.3)h。中毒农药种类:敌敌畏19例，乐果8例，对硫磷4例，甲胺磷4例。根据临床症状及胆碱酯酶活力降低程度〔2〕，分为轻度中毒9例，中度中毒8例，重度中毒18例。中毒前合并疾病:高血压10例，冠心病7例，慢性支气管炎4例，恶性肿瘤2例。治疗组20例给予逐次彻底洗胃辅以大黄芒硝浸泡液导泻加常规救治，对照组15例仅采用常规救治。

2 结果与讨论

35例患者经抢救病情稳定转入专科病房22例，转入ICU 8例，抢救失败死亡5例。

2.1 快速判断中毒程度 患者入院后医护人员立即向家属询问中毒途径、时间、农药性质及进入量，根据患者血压、呼吸、脉搏、神志和瞳孔等症状迅速判断中毒程度，立即施行抢救。

2.2 机械通气 伴心跳呼吸暂停、昏迷或意识模糊的患者，必须立即给予机械通气，以维持循环与呼吸功能;并根据病情及血气分析指标随时调节呼吸机的参数、模式。必要时行气管插管。抢救过程中对出现呼吸困难、心跳抑制或暂停的患者，应立即给予心肺复苏、加压吸氧，直至呼吸恢复。

2.3 清除毒物 皮肤吸收中毒者立即脱去污染衣物，用肥皂水或清水彻底清洗污染皮肤。口服中毒者在机械通气生命体征平稳时立即洗胃。早期彻底洗胃，清除体内残余毒物，减少毒物吸收是抢救成功的重要环节。本文治疗组采取逐次彻底洗胃辅以生大黄芒硝浸泡液导泻的方法:利用洗胃机清水彻底洗胃至清亮无味，并间隔3 h重复洗胃2～4次，每次洗胃结束后从胃管内注入生大黄芒硝浸泡液200 ml(生大黄15 g、芒硝7 g、热水250 ml，浸泡30 min后冷却)予以导泻，具有减少阿托品用量、缩短病程、减少病情反跳、避免或减轻消化道出血等并发症的作用〔3〕。洗胃时首先排除上呼吸道出血、胃穿孔等情况，若患者神志清醒则采用压舌板刺激会厌法催吐，将胃内容物尽快呕吐出来，同时插胃管;若患者昏迷则取头低左侧卧位，保持呼吸道通畅，反复灌洗。插胃管时最好由业务熟练、技术过硬的护士操作，动作轻柔，防止穿孔。毒物明确者可采用2%碳酸氢钠溶液洗胃，在紧急情况下毒物性质难以确定时可用温开水，避免毒物氧化或变性致毒性更强〔4〕。洗胃液的温度以32℃ ～38℃为宜，既可避免毒物吸收又可避免发生寒战〔5〕。洗胃过程中，每次注入量200～300 ml，若超过500 ml会促进胃内容物进入肠道，影响洗胃效果。另外，有机磷农药主要由肾脏排泄，可适当地给予利尿剂(甘露醇，漂白土)，加速毒物的排泄，以彻底清除体内毒物。

2.4 药物 阿托品是救治有机磷农药中毒的首选特效药，应在洗胃前使用。患者入院后快速建立两条静脉通道，选用浅静脉留置针输液，保证静脉通路通畅。根据早期、适量、联合、重复用药的原则给予阿托品40～60 mg冲击治疗，然后根据用药后患者病情变化调整用量，直至阿托品化。同时应注意观察患者全身反应和瞳孔大小，既要达到阿托品化，又要防止阿托品中毒。由于老年患者特殊的病理生理特点，颜面潮红、肺部湿性啰音、心率加快、皮肤与口干、瞳孔扩大等阿托品化指征常不明显，应仔细准确判断〔6〕。一旦发现阿托品中毒则立即用毛果芸香碱缓解。撤药时速度不易过快以免引起病情反跳〔7〕。解磷定是胆碱酯酶的复活剂，相对安全，应早期使用，首次用药应足量，总量可达6～10 g/d，宜即时配用，不可久置，不可用碱性液体溶解〔8〕。同时，合并脑水肿者迅速应用脱水剂和激素，合并心律失常者合理应用抗心律失常药物，必要时可采用血液灌流治疗，以尽快缓解中毒症状。

2.5 呼吸道护理 有机磷农药中毒可引起支气管黏膜分泌物增多及充血水肿，老年患者肺功能严重降低，远端纤毛运动减弱，分泌物更易潴留而并发肺不张和肺水肿，也可出现呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制造成呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因〔9〕。因此，对老年有机磷农药中毒患者入院时应及时给氧，呼吸困难者立即行机械通气，然后再行洗胃。洗胃时应将患者的头侧向一边，防止分泌物误吸阻塞气道而引起窒息，密切观察患者的呼吸情况及肺部体征，及时清理患者口、鼻腔呕吐物和分泌物，同时注意调整吸氧浓度、氧流量及气道的湿化，避免引起呼吸道干燥、二氧化碳潴留及氧中毒。

2.6 病情观察 常规心电监护，密切观察患者的瞳孔、心率、皮肤、体温等生命体征和意识变化情况，定时测量呼吸、脉搏、血压，每5～10 min测量1次，注意烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速等阿托品中毒及病情反复的征象，警惕肺水肿、呼吸衰竭、迟发性神经症等并发症的发生。动态监测患者心电图、血尿常规、肝肾功能、胆碱酯酶、心肌酶及血糖水平，防止感染及应激性溃疡的发生。老年患者多存在心血管疾病，应严格控制输液量和速度，输液速度控制在20～30滴/min，过快会增加心脏负荷，诱发急性左心衰竭;过慢会引起循环血量不足，导致低血压〔10〕。

2.7 心理护理 及时了解患者中毒原因，若是口服自杀，多数是因家庭不和、子女不孝、身患绝症等而产生绝望、厌世心理。在抢救过程中热情、耐心地对患者进行安慰、鼓励，适时表达同感心，提高患者对自我生存价值的认识，使其产生舒畅、释然和满足感，并争取家属的支持与配合，营造良好的家庭氛围。

总之，老年有机磷农药中毒患者病情危重，快速判断中毒程度，及时吸氧，彻底洗胃，有效地导泻，尽早使特效解毒药物阿托品和胆碱酯酶复能剂进入体内，是急救成功的关键。

1 谢会清.老年有机磷农药中毒36例分析〔J〕.常州实用医学，2009;25(5):309-10.

2 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京:人民卫生出版社，2005:800-2.

3 张新华，耿 梅.甘露醇及硫酸镁保留和洗胃救治口服有机磷农药重度中毒体会〔J〕.现代中西医结合杂志，2009;18(10):1145-6.

4 薛 华，曹颜红.有机磷农药中毒洗胃法的临床进展〔J〕.解放军护理杂志，2007;24(12B):35-6.

5 马香蕊，龙 红，封阿菊，等.洗胃常见并发症原因分析及护理对策〔J〕.河北医药，2011;33(1):148-9.

6 曾中秋.盐酸戊乙奎醚治疗老年人急性有机磷农药中毒38例疗效分析〔J〕.海南医学，2009;20(5):53-4.

7 王晓梅，仲伟林.重度农药中毒阿托品的应用及注意事项〔J〕.中国医药卫生，2007;8(4):86-7.

8 杨世海，陈彦萍，陆跃伟.反复长程应用氯解磷定治疗急性有机磷农药中毒疗效观察〔J〕.中国乡村医药，2009;16(2):63-4.

9 罗增辉.30例有机磷农药中毒的临床分析〔J〕.中国现代药物应用，2009;3(22):58-9.

10 杨军华.老年充血性心力衰竭临床特点分析〔J〕.中国中医药现代远程教育，2010;8(9):158-9.