肝硬化顽固性腹水重症的中医辨治思路

刘歆颖 刘飞飞 郭晓冬 吕 红 张晓峰 刘士敬

（1.解放军第302医院中西医结合中心门诊，北京 100039；2.解放军第302医院，北京 100039）

顽固性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。顽固性腹水是肝硬化的晚期表现，尽管其仅占肝硬化腹水16.1%，但其发生是肝功能衰竭、肝功能失代偿的明显标志，死亡率较高，预后极差。据报道，50%的患者6个月内死亡，75%的患者 12个月内死亡［1］，其治疗方法有别于一般性肝硬化腹水。

1 病因病机

肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾3脏功能失调，气滞、血瘀、水饮停于腹中。病变过程中，肝脾肾2脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断残正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实，虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。此外，由于顽固性腹水又称为利尿剂抵抗性腹水、利尿剂难治性腹水［2］，大量利尿剂逐水又会伤阴、损及脾肾。

2 辨治思路

2.1 肝为病之本脏，湿、痰、毒、瘀为致病之因肝为病之本脏，肝病属“杂气”致病，湿、痰、毒、瘀等外来、内生“邪毒”于肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出外邪“肝炎病毒”应按中医学“邪毒”论治［3］，而内生邪毒，为肝肺脾肾的病理产物，尤其是脾肾阳虚致湿滞不运，气化枢机失转，变生湿浊痰瘀，致使外来之毒在体内滞留及滋生，缠绵于阴霾湿浊之中。痰饮本为水液代谢失常的病理产物，其一旦形成之后，便作为一种致病因素反作用于机体，进一步影响肺、脾、肾的水液代谢功能。如寒饮阻肺，可致宣降失常，水道不通；痰湿困脾，可致水湿不运；饮停于下，影响肾阳的功能，可致蒸化无力。从而影响人体水液的输布和排泄，使水液进一步停聚于体内，导致水液代谢障碍更为严重。此外，瘀可化毒，毒可致瘀。邪毒伤络，伤津耗液，阴伤血滞而致瘀，瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞，血流不畅，留聚成水，而成鼓胀、水肿等证。正如《血证论》言“瘀血化水，亦发水肿”。因此，清除湿、痰、毒、瘀病理产物对恢复气机枢机以及水液代谢宣降复常均有着重要的意义。

2.2 健脾利湿以运水液枢纽中医认为脾为后天之本，气血生化之源，脾居中焦，为人体气机升降的枢纽，故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用，是调节人体水液代谢的关键环节。《内经》曰“诸湿肿满，皆属脾土”；“饮食入胃，游溢精气，上疏于脾；脾气受精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；朱丹溪曰：“心肺，阳也，居上；肝肾，阴也，居下；脾居中，亦阴也，而为土，磨化五谷”。脾具坤静之德，而乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之交泰，是为无病。今七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之痞，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。故医者临证多重用茯苓、白术、泽泻等健脾利湿，脾气健运，不仅有利于水湿的运化和通利，还有助于肺脏宣发与通调水道，有助于发挥肾脏主水的功能。

2.3 补肾益肺以畅水液通路“肺为水之上源，肺气行则水行”；“肾者水脏，主津液”，久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，《景岳全书·肿胀》云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。此外，瘀血阻滞，三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈。《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈莝”、“开鬼门”、“洁净府”3条基本原则，以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。

3 用药原则

3.1 顺应肝脏疏达之性古人有言 “肝无补法，顺其性而谓之补”。疏达之性就是指顺应喜条达之性，适应肝易郁之病理特征，在肝病治疗中善用疏达之法与解郁之药，顺势引导，最终使肝气调畅，从而恢复其自然生性，解除其气机郁滞状态，以利于整体的康复。

3.2 适应肝脏柔润之体，体阴而用阳肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故肝用为阳。肝体阴用阳，实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系，也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。由于肝脏具有体阴而用阳的特点，所以，在临床上对于肝病的治疗，“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（《类证治裁·卷之三》）。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

3.3 肝易动难静，善干他脏，调五脏以治肝肝阴不足，肝血亏耗，肝体失柔，日久亦可累及他脏，如肝病日久，母病及子，则传心；子病及母，则传肾，子盗母气以耗肾水又使水不涵木，肝体因之而燥急；木郁乘土，则传脾，伐中州，脾气虚弱则使肝失敦阜之培；木郁侮金，则传肺。至于能否传变，则取决于脏腑的机能状态，即五脏虚则传，实则不传。

4 典型病例

李某，男性，51岁。酒精性肝硬化并腹水2年，反复多次出现上消化道出血，先后予以保肝、降酶、利尿等药物治疗，疗效均不明显。后来我院门诊要求中药治疗，予温中健脾、行气利水治疗后，腹水逐渐消退。2011年11月底因情绪激动，出现腹胀加重，伴双下肢凹陷性水肿，于12月7日住院治疗。入院查体：面色晦暗，贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌阳性，腹部高度膨隆，脐外凸，质软，按压后可回纳，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：血清前白蛋白48%；血常规示白细胞 2.99×109/L，红细胞 3.02×1012/L，血红蛋白 72 g/L，血小板 71×109/L；生化指标示白蛋白23 g/L，球蛋白37 g/L，结合胆红素17.4 μmol/L，总胆红素 26.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 37 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶87 U/L，总胆汁酸42 U/L，胆碱酯酶1060 U/L；丙肝病毒RNA 3.041×103 IU/mL；腹部B超提示肝硬化、脾大、大量腹水、门静脉扩张。诊断：肝炎肝硬化丙型活动性失代偿期并腹水、门静脉扩张；酒精性肝硬化；贫血；脐疝。予保肝、利尿、升蛋白等治疗后24 h出入量大，但症状改善不明显，腹水张力未降低，考虑存在顽固性腹水，利尿剂治疗难以收效，先后予以3次腹水超滤治疗，分别放腹水4000 mL、5500 mL、6000 mL，效果仍不明显，腹部张力未见降低，脐疝明显，患者要求辅助中药治疗，遂予以中药3剂，治予温补脾肾、行气化水，兼以振奋心阳、宣肺利尿，12月21日全天尿量8560 mL，查体腹部膨隆，张力较前明显下降，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，12月29日出院，查体腹部饱满，脐疝回缩，移动性浊音阳性，双下肢无明显水肿。

5 体 会

患者为肝硬化顽固性腹水重症，因生气而起病，肝郁气滞，影响肝脏疏达之性，“气行则血行，气滞则血瘀”，肝脾血瘀日久又损耗肝阴，肝阴不足，肝血亏耗，肝体失柔，日久则可累及他脏，“乙癸同源”、“木火刑金”、“木郁乘土”、“木能生火， 母病及子”……一脏受病，可以波及其他四脏，肝脏有病可以影响到心、肺、脾、肾等脏。他脏有病亦可传给本脏，如心、肺、脾、肾之病变，也可以影响到肝。因此，在治疗时，除对所病本脏进行处理外，还应考虑到其他有关脏腑的传变关系。根据五行的生克乘侮规律，来调整其太过与不及，控制其传变，使其恢复正常的功能活动。在临床工作中，我们既要掌握疾病在发展传变过程中的生克乘侮关系，藉以根据这种规律及早控制传变和指导治疗，防患于未然，又要根据具体病情而辨证施治。

［1］Arroyo V，Gcrbes Al Dubley F1 Gentilinip Luffi G，et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome incirrhosis［J］.Hepatology，1996，23（1）：164-176；

［2］Kevin PM，Florence W，Pere G，et al.The management of ascites in cirrhosis report on the consensus conference of the internationgal ascites club［J］.Hepatology，2003，38（1）：258-266；

［3］邱志济.中医的邪毒概念在治疗乙肝中的应用［J］.上海中医药杂志，1996，30（9）：141.