颅脑损伤患者的吞咽障碍

张欣，张皓

吞咽障碍是颅脑损伤患者常见的并发症，吞咽障碍常引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等不良后果，是导致患者生存质量下降、病死率上升的重要因素，还没有引起临床医生的足够认识。因此，在临床上及时诊断、科学评估以及正确治疗吞咽障碍对患者预后至关重要。

目前国内外吞咽障碍的研究主要集中在脑卒中领域，颅脑损伤相关的研究较少，颅脑损伤后吞咽障碍的研究主要集中在以下几个方面：发生率、障碍点、相关因素和转归。

1 发生率

颅脑损伤后吞咽障碍发生率为25%～61%[1-5]，这与各研究机构研究对象的损伤程度、检测手段、主观因素及评价时患者病程长短有关[6]。健康人误吸后生理改变为咳嗽，但很多颅脑损伤患者却没有咳嗽、气管痉挛等临床表现，成为隐匿性误吸，其发生率为40%～60%[1-4,6]，这些患者因没有呛咳等症状，长期积累后很容易发生肺炎等并发症。

2 床旁评估

吞咽是不同肌肉在神经支配下协调完成的生理过程，也是正常消化活动的一部分。整个过程从功能上可分为四个阶段：口准备阶段、口腔阶段、咽阶段和食管阶段。

目前临床上常用的吞咽障碍床旁观察项目主要包括：不明原因发热、咳嗽、吞咽前中后呛咳、进食前后声音改变、腭咽反射、贫血、营养不良及体重下降、患者抵抗力下降、伤口愈合减慢、容易疲劳等。其中，咽反射对于吞咽障碍的评估价值争议最大。Daniels等认为咽反射消失并不是有效的吞咽障碍预示因素，而且咽反射的存在也不能保护患者免受误吸[7-8]。事实上，有1/3的正常人单侧或双侧咽反射会消失[9]。Rosa则认为咽反射的消失与吞咽前误吸高度相关[6]，与吞咽中及吞咽后的误吸关系不大，并且认为隐匿性误吸与患者咽反射消失有明显相关性[10]，而且反射消失与持续误吸转归不良有关[11]。

3 障碍点分析

随着对吞咽障碍临床表现的系统研究，近年来临床上涌现各种筛查工具和评估方法，其中电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被认为是诊断吞咽障碍、评定口咽期功能的“金标准”，能在透视下观察患者吞咽不同黏度混有钡剂的食物或液体，显示吞咽的动态过程，直观地了解吞咽功能和解剖结构有无异常，判断误吸的原因并评估其严重程度。

VFSS在颅脑损伤后吞咽障碍评定方面亦发挥了重要作用。以往相关研究认为，颅脑损伤后吞咽障碍主要集中在口腔期[5-6,14-16]。Mackay等对重度颅脑损伤后吞咽障碍患者进行研究，发现最常见吞咽障碍类型为食团控制力下降及舌运动能力(尤其是前后方向的运动)减弱，其次为吞咽启动延迟、喉封闭及上抬力弱和双侧咽麻痹，最少见的有吞咽反射消失及环咽肌失迟缓；且误吸最常发生在吞咽中，其次吞咽前，最少见的为吞咽后[2]。Lazarus等利用VFSS检查53例闭合性颅脑损伤后吞咽障碍患者，从受伤到接受检查时间为1.5～96个月，结果显示，最常见的吞咽障碍类型为吞咽反射启动延迟或消失，其次是吞咽反射延迟以及摄食运动减弱[3]。Rosa认为舌控制减弱是口腔期吞咽障碍的主要问题，同时研究结果显示，咽期吞咽障碍也很常见[6]。

既往关于颅脑损伤后吞咽障碍点的研究多为定性观察或半定量结果，定量分析研究主要集中在脑卒中领域。其中，有研究应用VFSS发现，喉咽部或舌骨的垂直方向运动幅度减小与误吸相关[17-19]，而且认为舌骨的垂直运动主要与喉前庭的关闭及保护有关，而舌骨的水平运动与牵拉环咽肌促使食物进入食管有关[17]。另有研究认为口腔传送时间(oral transmission time,OTT)延长与误吸相关，且OTT越长越容易发生误吸[11]。

4 相关因素

吞咽障碍相关的危险因素主要包括低格拉斯哥昏迷评分(GCS)、低意识水平、气管切开史、机械通气时间2周以上和认知障碍5个方面，前两者代表更为严重的神经损伤程度，神经损伤越严重吞咽障碍就越明显，这种趋势同样适用于其他神经损伤症状[3]。Odderson研究认为，吞咽障碍是较为严重的神经损伤表现，虽然气管切开与长时间机械通气增加吞咽障碍发生率，但是它们并不是原因性要素，因为11%气管切开患者及10%长时间机械通气患者吞咽是正常的[20]。

吞咽障碍与患者的意识状态高度相关，随着意识状态的好转经口进食也会得到改善。当意识水平低下时，咽部肌肉放松，气道闭锁不严，容易误吸。Huxley等报道正常人在睡眠时45%会误吸，意识水平低下的患者70%有误吸[21]。

一项研究对象为95例重度颅脑损伤患者的研究显示，入组时Rancho Los Amigos认知功能分级(RLA)越低，误吸率越高，入组时RLA为2、3、4级，其误吸率分别为50%、21%、0。吞咽障碍者第一次经口进食时间(days to initiation of oral feeding,DIOF)、完全经口进食时间(days to achievement of total oral feeding,DTOF)都明显延长，正常吞咽的颅脑损伤患者DIOF至DTOF间隔约为8.2 d，而吞咽障碍者间隔时间却是29.3 d，并且发现吞咽障碍者DIOF为吞咽正常患者的2倍。研究者最终认为，RLA达4级为可经口进食的标志，达6级为完全经口进食的条件，无论有无吞咽障碍，所有患者从初次经口进食到完全经口进食RLA会增长1.7～1.8级[2]。

气管切开患者更易出现吞咽障碍。研究显示气管切开患者中2例吞咽正常，17例吞咽障碍；未行气管切开术患者19例正常，16例吞咽异常。同时，气管切开患者DIOF至DTOF间隔时间平均为40.2 d；未行气管切开者平均为10.8 d，具有统计学差异[2]。

机械通气时间越长，吞咽障碍可能性越大。Linda研究认为，存在吞咽障碍的颅脑损伤患者平均机械通气时间为吞咽正常的颅脑损伤患者的3倍，随着机械通气时间增加，DIOF及DTOF均增加。研究还得出，正常吞咽患者约5.5 d停止机械通气，直到11 d开始经口进食；吞咽障碍患者14 d拔管，28 d开始经口进食。所以无论患者有无吞咽障碍，开始经口进食时间都约为机械通气时间的两倍，机械通气时间能帮助预测开始经口进食时间[3]。

一项研究对比阿尔茨海默病及脑血管病患者的吞咽障碍特点，结果显示，前者较后者存在明显口腔启动时间延长[22]。正常情况下，食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮层，经确认的食物引起唾液、胃液的分泌，为进食做好准备。认知障碍患者因对食物的信息判断能力差、配合能力差，不能认识食物，致使患者没有进食欲望，同时认知障碍可能会阻断患者吞咽反射的通路[22]。

除此之外，患者服用的镇静剂、利尿剂等药物也可对吞咽功能产生影响。中枢系统抑制剂会影响精神状态，降低反应性；利尿剂会使患者感觉口干；肌松剂使肌力减退；另有些药物会使腺体分泌减少[11]。

5 治疗

颅脑损伤吞咽障碍目前还没有特殊的治疗方法，主要采用吞咽基础训练、摄食改变等方法[23-24]，治疗的主要目的是预防营养不良及误吸感染等并发症。

5.1 补偿性策略 改变食物通过口腔、咽的途径或方向，从而减轻吞咽障碍的症状，例如调整头部、颈部、躯干的姿势，选取更适合患者的安全的吞咽姿势。

5.2 基础训练 训练时患者并不真正进食，而是通过类似的动作训练提高与吞咽相关的神经肌肉的控制能力，例如进行口唇、舌、颊肌、下颌、喉等的运动训练。

5.3 直接策略 训练时，引导患者直接做吞咽动作，包括改变进食体位、食团入口位置、食团性质(大小、结构、温度和味道等)和进食环境等。

5.4 神经肌肉电刺激 近年来，应用神经肌肉电刺激疗法治疗吞咽障碍受到越来越多临床医学家的关注。研究表明电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩；通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，实现神经系统的重新组合，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。Burnett等发现同步电刺激甲状舌骨肌，可以帮助吞咽时喉部上抬[25]。Shaw等利用VitalStim治疗仪电刺激治疗可促进患者吞咽功能恢复，获得进食功能的改善[26]。但是电刺激的吞咽康复效果尚有争论，且刺激的参数(如电刺激的幅度与频率)、刺激最适宜位置的选择需要更进一步研究[27]。

理论上颅脑损伤后吞咽障碍的治疗应该依据患者误吸、意识、行为障碍的机制制定方案，但事实上，颅脑损伤后吞咽障碍的患者能用的治疗手段常是不需要患者配合的方法，约1/2的患者能采用食物性状改变的方法，1/3的患者可进行姿势调整，行为治疗则很少应用，因为患者的配合能力常较差[23,28]。

6 转归

以往研究中，颅脑损伤后吞咽障碍的转归还是很乐观的[1-2,14]。Winstein回顾性研究了55例亚急性期颅脑损伤吞咽障碍患者，结果患者平均DTOF约13周，84%的患者出院时实现经口进食，随访发现，94%的患者大约在5个月内达到功能性经口进食[1]。

最近的一项研究首次对颅脑损伤后吞咽障碍进行长期随访，结果显示，伤后3个月内改善最明显，主要的恢复阶段为伤后6个月，1年以后仍吞咽障碍者后来改观则较小[11]。

以前有文献报道对于颅脑损伤患者，意识水平、机械通气时间、误吸程度可以预测其吞咽障碍的转归[6,14,16]。另有一更为细致的研究认为残损越重、意识水平越低、舌控制能力越差、腭咽反射越迟钝、咽延迟时间越长，则吞咽功能越难恢复[11]。

受伤后初次评估时间对预测患者预后相当重要[11,16]，能进行初次评估意味着患者病情平稳并且已经具备足够的警觉定向力等条件。一项研究对急性期颅脑损伤吞咽障碍的患者进行研究，患者入组时接受布里斯班皇家医院吞咽评估量表(Royal Brisbane Hospital Outcome Measure for Swallowing,RBHOM)吞咽评估，并记录他们的首次评估时间，DIOF、第一次DTOF、恢复正常进食时间，经统计相关性分析发现，首次评估时间与患者DTOF高度相关，即如果患者伤后4 d内就能接受初次吞咽评估则很快就可完全经口进食，但如果患者因临床医生的忽视或患者本身意识水平低，1周后仍没有得到评估，则DTOF就明显增长。所以医生要对患者的吞咽问题早期关注、积极治疗。

最新研究显示，VFSS检查参数对于预后评估亦有重要作用[11]，Rosa利用VFSS检查记录颅脑损伤患者吞咽过程中的OTT、咽延迟时间(PDT)、咽传送时间(PTT)等，一年后随访，仍存在误吸的患者以上参数均较无误吸患者明显延长，对临床有指导意义[11]。

7 小结

既往的这些研究采用的评估方法较主观、样本量少、研究对象主要为急性期患者，导致这方面的研究欠深入，所以今后需要进行更多定量、客观的大样本研究。颅脑损伤后吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，未来在此方面需要进一步研究，颅脑损伤后吞咽障碍的影像学特点也亟待精确的定量资料，从而更好地早期识别吞咽障碍，采取恰当的策略。另外，颅脑损伤后吞咽障碍的临床相关因素仍需进一步明确，以指导临床，全面实施吞咽管理，促进吞咽康复。

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