脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径实施方案

杨明亮，李建军，李强，邱卓英，陈超，高峰，杜良杰，周红俊，胡春英，丛芳，黄永青，杨德刚

脊髓损伤是一种极为严重的中枢神经系统损伤，通常具有不可恢复性(或恢复的有限性)。轻罹患者失去劳动能力，严重者日常生活不能自理。脊髓损伤后几乎累及人体的每一个系统，并发症多，因此治疗具有复杂、困难、时间长、费用高及效率低等特点。据中国康复研究中心的住院患者资料(内部资料统计)，脊髓损伤最初的4周内医疗费用在8～10万元(不包括高位脊髓损伤使用呼吸机患者)，随后的3个月临床及康复治疗费用在10～12万元左右。在北京地区，医疗保险和工伤康复准予的最长治疗时间是脊髓损伤后(或手术后)6个月。因此无论从治疗时间、还是医疗资源消耗来看，脊柱脊髓损伤无疑是高消耗医疗资源的疾病之一。能否通过脊柱脊髓损伤治疗临床康复路径实施，来达到这样一个目的，即在不降低医疗质量前提下，降低医疗资源消耗，提高效费比，我们进行了尝试性的探讨。本临床路径实施分两部分：急性期的外科治疗(伤后2周内)和亚急性期及后期的脊髓损伤临床康复治疗(伤后2周～6个月)。

1 患者入选

1.1 入选标准 第一诊断：胸、腰、骶段脊柱损伤；第二诊断：胸、腰水平脊髓损伤及马尾神经损伤。

1.2 排除标准 ①伴随影响康复进程的并发损伤，如骨盆骨折、四肢骨折、多发肋骨骨折、脑外伤等；②伴随影响康复进程安排的严重并发症，如严重肺部感染、压疮、深静脉血栓、营养不良等；③伴随严重的心、脑血管疾病，严重的老年骨质疏松及活动性乙型肝炎等传染性疾病；④并发其他损伤、疾病和并发症，但住院期间不需要特殊处理，可以进入临床路径；⑤其他因素，如≥70岁老年人。

1.3 诊断依据 ①病史：外伤、脊柱骨折、脊髓损伤、神经症状；②体征：肢体感觉障碍、运动障碍、大小便功能障碍；③影像学检查：脊柱骨折、脊髓损伤及继发病理改变；④评估标准：脊柱损伤(参考Armstrong-Denis或TLICS评分)、脊髓损伤(参考国际脊髓损伤神经分类标准，ASIA)[1]。

2 急性期的外科治疗(脊柱损伤治疗)内容

急性期的外科治疗主要为神经减压、骨折复位、重建脊柱稳定性，同时适当利用药物保护损伤神经。标准临床治疗14 d。具体实施路径如下。

2.1 饮食 少量进食，高营养，少渣，联合静脉营养；胃、肠胀气者，禁食，留置胃管。

2.2 体位 平卧、侧卧，轴向翻身1次/2 h，避免皮肤压疮的发生。

2.3 膀胱管理 常规留置尿管，间断开放1次/2 h。

2.4 外科手术治疗方案的选择及依据 保守治疗：根据TLICS评分；手术治疗：TLICS分类法；载荷分享分类法；AO脊柱手册；脊柱外科手术操作与技术。

2.5 术前准备 必须的检查项目：①血常规、尿常规；②肝肾功能、血电解质、血糖；③凝血功能；④感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；⑤胸片、心电图；⑥全脊柱正侧位片、骨盆正位片、损伤部CT及三维重建和MRI；⑦肝、胆、胰、脾B超检查；⑧根据患者病情可选择：1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)；2)有条件或根据需要行肌电图、诱发电位检查；⑨并发其他疾病者，必要时请相应的科室会诊。

2.6 选择药物 ①抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。②甲基强的松龙(MP)：按照使用规定8 h内应用。适应症：较严重的不全瘫以及非脊髓横断性的完全瘫，不推荐常规用。③营养神经药物。

2.7 手术时期选择 建议伤后2～3 d内实施，不完全性脊髓损伤、进行性脊髓损伤加重患者进行急诊手术。

2.8 麻醉方式 全麻。

2.9 手术方案选择 根据载荷分享分类法：如果<6分，可选择后路手术；如果≥6分，可选择前路手术；而对于AO分型的B2、B3及C型骨折同时评分≥6分者，可以选择前后路联合入路；建议采用术中自体血回收，根据患者伤情和术中情况而定是否输异体血；术中强调植骨融合脊柱，建议使用钛金属内固定系统。

2.10 术后外科住院 恢复7～14 d。①抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行；②术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；③激素、脱水药物和神经营养药；④建议床边康复；⑤必须复查的检查项目：血常规，尿常规，骨折椎X线平片，建议术后2周检查脊髓MRI，体感诱发电位。

2.11 术后愈合标准 ①体温正常，常规化验指标无明显异常；②伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象，无皮瓣坏死；③术后复查内植物位置满意；④没有需要处理的并发症。2.12费用、住院时间变异及原因分析 ①围手术期并发症：压疮，伤口感染、内固定物位置不理想或神经减压不理想，需再次手术，造成住院时间延长和费用增加；②内科并发症：老年患者常并发基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用；③内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。2.13胸腰段骨折临床路径 见表1。

3 亚急性期及后期脊髓损伤临床康复治疗

亚急性期及后期脊髓损伤治疗特点是以康复为主的综合治疗，标准治疗时间为6个月，按照时间进程及损伤脊髓的神经恢复特点，可进一步分为3个阶段。临床康复治疗与急性期外科治疗路径可以在同一个治疗单位实施，即先在骨科或脊柱外科治疗脊柱骨折，骨折获得稳定后，转入康复科室治疗；也可在不同单位实施，即先在综合医院治疗脊柱骨折后，再转院到其他康复机构。对于第二种情况，实施的是临床路径的第二部分。

3.1 临床康复治疗实施前检查、评估及治疗(第一阶段，伤后2～3周内) 筛选在外科治疗结束后。这个时期患者通常已经过2周左右的急性期治疗，大部分患者已接受脊柱内固定手术，脊柱已获得初步稳定，且经过2周观察和治疗，有无严重的并发损伤已很清楚，患者生命体征平稳，可以进入综合医院的康复科室或转入康复机构。由于患者转科或转院前各项检查已基本完善，因此要求在转入或接受患者后8 h内完成筛选。具体实施路径如下。

3.1.1 饮食 正常饮食，高营养，少渣。

3.1.2 体位 卧床，轴向翻身1次/2 h，防止皮肤压疮，患者可通过摇床练习半坐位，如无不适可于床上取坐位。

3.1.3 膀胱管理 留置尿管，间断开放1次/2 h；尿色混浊，可膀胱冲洗。

3.1.4 必须检查项目 ①血常规、尿常规、尿培养；②肝肾功能、血电解质、血糖；③凝血功能、D-二聚体；④感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；⑤心电图；⑥胸片、全脊柱正侧位片、骨盆正位片，损伤部CT及三维重建和MRI(如有检查结果，不必重新检查)；⑦肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)；⑧肌电图、体感诱发电位检查、运动诱发电位检查(可选择)；⑨肝、胆、胰、脾B超检查及膀胱、输尿管、肾B超检查；⑩双下肢静脉彩超；尿流动力学检查(如无条件，可用测残余尿替代)。

转院患者需重新检查，检查申请单在入院24 h内提交，全部检查结果需在入院1周内回报，由康复医生负责。

3.1.5 药物治疗 推荐使用常用的脊髓损伤治疗药物，用药时间在脊髓损伤后3个月内。

3.1.6 第一次康复评价(伤后2～3周内实施)

3.1.6.1 参加人员 康复医师(组织者)、相关临床医生(骨科、泌尿科、神经外科等)、康复训练人员(PT、OT)、心理医生、护士、其他相关人员组成治疗小组，建议家属、陪住人员参加。

3.1.6.2 评定内容 脊髓损伤程度；脊柱稳定性；全身各系统功能状态(重点：神经系统、运动系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统)；心理情况；制定康复治疗计划及康复目标(完全性脊髓损伤康复治疗目标，可在第一次评价时明确)

3.1.7 重要系统检查及评估

3.1.7.1 神经系统损伤 参考ASIA标准，记录患者脊髓损伤情况，并进行ASIA残损分级；评估痉挛程度并记录(改良Ashworth痉挛评价量表，MSS)；评估有无疼痛并记录(视觉模拟评分法，VAS)；有条件的单位建议体感或运动诱发电位检查，进一步确认脊髓损伤程度。

3.1.7.2 泌尿系统 参考以下检查结果：膀胱、输尿管、肾B超检查；中段尿细菌培养及药敏试验；尿流动力学检查(无条件机构，建议测量膀胱残余尿，并记录)等评估。

3.1.7.3 心脑血管系统 重点排除下肢深静脉血栓，潜在心、脑血管疾病。重点参考双下肢血管彩超，凝血四项及D-二聚体检查。

3.1.7.4 消化系统及肠道功能 有无上消化道应激性溃疡，有无腹胀、便秘，有无肠道菌群失调。

3.1.7.5 脊柱稳定性 重点评估脊柱稳定性，骨折复位程度，内固定位置是否正确，有无松动，由于常有多发脊柱骨折存在，应有全脊柱平片结果。

3.2 康复治疗实施阶段(第二阶段，伤后3周～3个月)

3.2.1 饮食 正常饮食，鼓励进食含高纤维的食物。

3.2.2 体位及移动 可采取各种卧位，包括俯卧位。体位变换，1次/2 h，防止皮肤压疮；术后3周，在胸腰部硬支具保护下坐轮椅，术后3个月，改软腰围，佩戴时间至术后6个月。

3.2.3 膀胱管理 将留置尿管改为间歇导尿，开始时4次/d；限制每天摄入水量(<2000 ml)，少量多次；尿色混浊，残渣多，可用生理盐水冲洗膀胱。残余尿低于膀胱容量20%，可停止导尿。高张力膀胱，且逼尿肌与外括约肌无明显不协同患者，可训练膀胱反射性排尿。

3.2.4 监测检查项目 ①血常规、尿常规、尿培养，1次/2周；②肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体，1次/月；③骨折脊柱正侧位片、损伤部CT及MRI检查，1次/3个月；④肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)，1次/3个月；⑤肝、胆、胰、脾B超检查，1次/3个月；⑥膀胱、输尿管、肾B超检查，1次/月；⑦尿流动力学检查，1次/3个月。

3.2.5 药物治疗 酌情选用神经营养药物，推荐用药时间为脊髓损伤后3个月内。抗痉挛药物：建议用巴氯芬、也可联合用盐酸乙哌立松片。脊髓损伤后病理性神经疼痛可试用卡马西平、盐酸曲马多等。

3.2.6 康复治疗 ①神经系统功能康复：PT、OT治疗(1～2次/d)；②理疗(据情况选择)；③水疗(肌张力高者，或需浮力下平衡及行走训练，1次/d)；④生物反馈治疗(1次/d)。

3.2.7 针灸治疗 1次/d，多部位。

3.2.8 中医按摩 1次/d，多部位。

3.2.9 心理治疗 1次/月。

3.2.10 床边康复训练 ①通过动静脉泵治疗理论，预防下肢静脉血栓(如采用多腔体充气囊依次进行波浪式充气挤压下肢)：1～2次/d；②双下肢电动踏车训练：1～2次/d；③脉冲磁治疗仪器：1～2次/d(肌张力不高患者)；④家属、陪护人员进行低强度的被动的肢体关节活动(指导下)。

3.2.11 重要系统管理 ①膀胱功能：停留置尿管，尽早间歇导尿，对于潴留型障碍，治疗原则在于促进膀胱排空，防止引起感染；对于失禁型障碍，处理原则在于促进膀胱贮尿功能，可以使用集尿器等代替留置导尿管；除特殊情况外，不宜采用耻骨上膀胱造瘘。②肠道功能：便秘可用甘油灌肠剂，建议晚餐后30 min开始训练排便，取坐位，如增加腹压或肛门按压刺激，排便频率控制在1次/1～2 d。

3.2.12 第二次康复评价(伤后12～13周内进行)

3.2.1 2.1参加人员 康复医师(组织者)、相关临床医生(骨科、泌尿科、神经外科等)、康复训练人员(PT、OT)、心理医生、护士、辅助器具及相关工程技术人员、社会康复、职业康复医师组成治疗小组，建议家属、陪护人员参加。

3.2.1 2.2评定内容 脊髓损伤恢复情况，脊柱稳定性；全身各系统功能状态，康复治疗效果，第一次评价康复目标是否达到，存在问题，制定下一步康复治疗计划及康复目标。

3.3 第三阶段(伤后3～6个月)

原则上延续第二阶段治疗。但康复重点转移，脊柱可以开始较高强度负荷训练。患者移动和日常生活能力及职业和社会康复为重点，此外应注意对第二阶段存在问题的改进。

康复治疗重点如下。

3.3.1 神经系统 继续促进神经恢复，强化残存功能。

3.3.2 移乘训练 如床、轮椅间转移，轮椅使用技巧等。

3.3.3 步行能力训练 如平衡能力，步态训练，及拐杖、步行器具、各类支具、辅助器具使用。

3.3.4 职业及社会康复训练 可根据其教育程度、伤前职业特点、个人兴趣、脊髓损伤程度有目的地康复训练。

3.3.5 第三次康复评价(伤后6个月)

3.3.5.1 参加人员 康复医师(组织者)、护士、康复训练人员(PT、OT)、心理医生、辅助器具及相关工程技术人员，社会康复、职业康复医师，其他相关科室人员组成治疗小组，建议家属参加。

3.3.5.2 评定内容 脊髓损伤恢复情况，脊柱稳定性；全身各系

统功能状态，康复治疗效果，评价康复目标是否达到，存在问题，制定家庭下一步康复治疗计划，并提供指导。

表1 脊髓损伤临床康复治疗路径表

(续表1)

3.4 变异及原因分析 导致患者脱离临床路径管理或费用差别的主要原因有：严重并发症、营养神经药物使用及并发的内科疾病。

4 讨论

临床路径的实施是医学发展过程中面对不断升高医疗费用采取的一个策略。这些路径用于提供一个标准化的医疗服务流程，为患者提供高标准的医疗服务，同时确保节省医疗成本。但是由于疾病的多样性、病情变化的复杂性，决定了每一个患者的治疗都具有特殊性。很明显，临床路径目的不是把所有疾病和个体都囊括到一套套的标准治疗体系中，而应该是那些常见病，病情和病程相对简单的疾病，基于这一思路，制订的临床路径方能具有统一性，方能按照标准化治疗程序进行。在同一种疾病中，首先应该选择病情和病程相对简单的个体实施临床路径管理，总结经验教训，随后推广到复杂的个体。因此我们选取了胸、腰段的脊柱脊髓损伤患者，这些患者没有其他严重的并发症，生命体征一般相对平稳，特别是呼吸系统的并发症少，康复的远期目标也明确，至少是生活自理。在时间上也能统一按进度进行康复治疗。脊髓损伤并发症很多，特别是颈髓损伤，并发症更多，任何并发症都会导致治疗复杂程度增加，通常需要更多的特殊及个体化治疗，也意味着需要治疗费用增加和治疗时间延长。因此具有严重并发症患者都不纳入，这样可增加路径实施的一致性，在纳入后出现严重并发症患者，我们要求排除。

本路径制定另一特点是：路径实施进程是基于时间依赖性框架的，同时也考虑到康复训练阶段性，一旦达到预期目标，患者就可以根据个体情况从一个阶段进入到下一阶段。因此在治疗上，存在一定的可变性，我们推荐时间是急性期2周，康复期6个月，在国外推荐的康复期为3个月，我们没有实施3个月康复时间，因为考虑我国社区和家庭康复落后，在国外，3个月康复治疗后，患者离开康复机构，仍可接受系统康复治疗，这与我国的国情不同。

此标准参照国外经验[2-4]及中国康复研究中心对脊髓损伤患者治疗经验基础上制订的。路径分两部分，可独立实施，也可连贯实施，在具体实施过程中，有些标准可能在地方康复机构缺少条件，而难于达到，因此在标准中提供替代方案，如尿流动力学检查可用测残余尿代替。这一标准有待完善，特别是需进一步的前瞻性研究，我们希望在不久的将来完善这套路径。

我们的临床路径是在多个临床科室的医生、护士、康复人员、工程技术人员和经常参与脊髓损伤患者的辅助服务人员的一致努力下制订的。该路径目的是使医疗规范化、提高服务效率、减少不必要的医疗消耗。本路径主要使用于胸、腰及骶椎范围的脊柱脊髓损伤，无严重的并发损伤及并发症患者。颈髓损伤，或具有严重并发损伤、并发症患者，治疗具有复杂性，难于标准化，我们会在积累、总结经验基础上留待以后发展。

[1]美国脊柱损伤协会,国际脊髓协会.李建军,周红俊,孙迎春,等译.脊髓损伤神经学分类国际标准(第6版，2006)[J].中国康复理论与实践,2007,13(1):1-6.

[2]Vitaz TW,McIlvoy L,Raque GH,et al.Development and implementation of a clinical pathway for spinal cord injuries[J].J Spinal Disord,2001,14(3):271-276.

[3]Kirchberger I,Cieza A,Biering-Sørensen F,et al.ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the early post-acute context[J].Spinal Cord,2010,48(4):297-304.

[4]Cieza A,Kirchberger I,Biering-Sørensen F,et al.ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context[J].Spinal Cord,2010,48(4):305-312.